의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 뇌내출혈로 입원한 최○○의 집중치료실입원료 중 11일분을 일반병실입원료로 심사조정하여 47만 1,430원을 감액하고, 좌측 대퇴간부 개방성 골절 및 골수염으로 장기입원한 이○○의 입원기간 중 61일간의 입원료 중 의학관리료 54만 5,828원을 심사조정하여 2004. 12. 2. 총 101만7,258원의 의료급여비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2005. 2. 16. 이의신청을 제기하자 피청구인은 2005. 5. 16. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 뇌내출혈로 입원한 위 최○○은 의식이 혼수상태이고 폐렴으로 발열과 과호흡이 동반되는 등 환자상태가 불규칙하여 집중치료실의 입원은 불가피 하였고, 위 이○○은 좌측 대퇴간부 개방성 골절 및 골수염으로 장기입원한 환자로서 계속 창상 동통을 호소하고 창상도 불결하여 절개 및 배액술을 시행하였으며, 지속적인 동통과 체외고정상태로 창상감염이 동반되어 퇴원하기는 무리여서 입원기간이 길어지게 되었음에도 불구하고 이를 삭감한 이 건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 최○○은 의식이 혼수상태이고 발열과 과호흡이 동반되는 등 환자상태가 불규칙하여 집중치료실의 입원이 타당하다고 인정되어 심사조정한 47만 1,430원은 다시 이를 인정하기로 결정하여 청구인에게 통보하였고, 위 이○○은 2003. 11. 9.부터 입원한 환자로서 2004. 7. 31.까지의 입원료는 모두 인정하였으나 2004. 8. 1.부터의 진료기록부에 의하면, 창상처치 외에는 별다른 진료내역이 확인되지 아니하고, 의식상태도 정상이며, 전반적인 상태변화나 악화소견 등이 거의 확인되지 않고 응급적인 상황발생이 없는 고정된 환자이므로 입원료 중 간호관리료와 병원관리료는 모두 인정하되 2004. 8. 31.부터 2004. 9. 30.까지의 입원료 중 의학관리료 54만 5,828원을 「의료급여법 시행규칙」 및 「요양급여 비용심사ㆍ지급업무처리기준」등의 규정에 따라 심사조정한 것이므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서 및 이의신청결정통지서, 의료급여비용 일부인정 통보 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 피청구인은 뇌내출혈로 입원한 최○○의 집중치료실입원료 중 11일분 47만 1,430원을 일반병실입원료로 심사조정하고, 좌측 대퇴간부 개방성 골절 및 골수염으로 장기입원한 이○○의 입원기간 중 61일간의 의학관리료 54만 5,828원을 심사조정하여 2004. 12. 2. 총 101만7,258원의 의료급여비용을 감액조정한 후 이를 청구인에게 통보하였다. (나) 청구인은 뇌내출혈로 입원한 위 최○○은 의식이 혼수상태이고 폐렴으로 발열과 과호흡이 동반되는 등 환자상태가 불규칙하여 집중치료실의 입원은 불가피 하였고, 위 이○○은 좌측 대퇴간부 개방성 골절 및 골수염으로 장기입원한 환자로서 계속 창상 동통을 호소하고 창상도 불결하여 절개 및 배액술을 시행하였으며, 지속적인 동통과 체외고정상태로 창상감염이 동반되어 퇴원하기는 무리여서 입원기간이 길어지게 되었다는 이유로 2005. 2. 16. 피청구인에게 이의신청을 제기하였으나 피청구인은 2005. 5. 16. 청구인의 이의를 인정할 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 청구인이 2005. 8. 11. 이 건 심판청구를 제기하자 피청구인은 이에 대한 재심사를 한 후 최○○은 의식이 혼수상태였고, 폐렴으로 발열과 과호흡이 동반되는 등 환자상태가 불규칙하여 집중치료실의 입원이 타당하다고 결정하고 2005. 9. 8. 청구인에게 최○○의 집중치료실 입원료 47만1,430원의 의료급여비용 인정통보를 하였다. (라) 2002. 10. 7. 장기입원진료에 대한 중앙진료심사평가조정위원회에서는 다음과 같이 결정하였다. 1) A 사례 : 우측 대뇌동맥 경색증으로 2001. 7. 30. 처음 입원 후 2001년 12월 진료분인 이 건은 의사소견서상 뇌경색의 재발가능성 등으로 입원을 하였다고 하나 진료내역을 참조할 때 운동약화 등은 있으나 안정적인 상태이고 물리치료 외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료의 40%)는 인정하지 아니함. 2) B 사례 : 만성신부전증, 당뇨병 등으로 2001. 5. 15. 처음 입원 후 2002년 1월 진료분인 이 건은 진료내역을 참조할 때 치질출혈이 있다고는 하나 이에 대한 처치 등 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료의 40%)는 인정하지 아니함. 3) C 사례 : 뇌경색증 등으로 2001. 9. 11. 처음 입원 후 2001년 12월 진료분인 이 건은 의사소견서상 욕창치료를 위하여 장기입원하였다고는 하나 환자의 상태변화가 별로 없는 상태로 욕창에 대한 처치 외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료의 40%)는 인정하지 아니함. (마) 위 이○○의 진료기록부 등에 의하면, 위 이○○은 34세의 남자환자로서, 좌측 대퇴간부 개방성 골절로 입원하여 2003. 11. 9.부터 계속 입원하여 2004. 4. 12. 골수염, 골 농양수술과 2004. 5. 31. 체외금속고정술을 시행하였고, 2004. 7. 31.까지의 입원료는 피청구인이 모두 인정하였다. (바) 위 이○○의 2004. 8. 1.부터의 진료기록부에 의하면, 창상처치 외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하고, 창상부위는 깨끗하며, 특별히 호소하는 증상이나 상태변화의 악화소견 또는 응급상황이 발생하였다는 기록 등도 보이지 아니한다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2003-25호, 2003. 5. 1.) 제4조제2항의 규정에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에 ○○평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인은 최○○과 이○○의 진료비 심사조정에 대한 이의신청 기각결정에 대하여 2005. 8. 11. 이 건 심판청구를 하였으나 피청구인이 이 건 심판청구 후인 2005. 9. 8. 최○○의 진료비에 대하여는 인정을 하였으므로 피청구인이 인정하지 아니한 이○○의 진료비에 대하여 살펴보면, ○○조정위원회는 2002. 10. 7. 환자의 장기입원시 환자가 안정적인 상태이고 기본적인 처치 외에 별다른 치료내역이 없는 경우에는 입원료 중 의학관리료는 인정하지 아니하기로 결정하였고, 위 이○○은 좌측 대퇴간부 개방성 골절로 입원하여 2003. 11. 9.부터 계속 입원하여 골수염, 골 농양수술 및 체외금속 고정술을 시행하였으며, 피청구인이 이에 대한 2004. 7. 31.까지의 입원료는 모두 인정하였고, 위 이○○이 퇴원하기는 무리여서 입원기간이 길어졌다는 청구인의 주장에 대하여도 인정하였으나, 2004. 8. 1.부터의 진료기록부에 이○○의 전반적인 상태가 정상이고 창상처치 외에 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 장기간 입원한 위 이○○의 입원료 중 간호관리료 및 병원관리료는 모두 인정하되 2004. 8. 1.부터 2004. 9. 30.까지의 의학관리료 54만 5,828원은 인정하지 아니한다고 심사조정한 것으로서 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될 만한 자료도 보이지 아니한다. 따라서, 이 건 처분 중 위 최○○의 의료급여에 대하여는 피청구인이 청구인의 주장을 인정하였으므로 청구이익이 없다 할 것이고, 위 이○○의 의료급여에 대하여 심사조정을 한 것은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.