의료급여비용감액조정이의신청 기각결정처분 취소청구

1. 사건개요 청구인은 2007. 6. 1.부터 ○○북도 ○○시 ○○로 ○가○번지에 ○○의원(이하 “이 사건 병원”이라 한다)을 개설하여 운영하던 자로서, 피청구인이 2007. 9. 10.부터 같은 해 9. 15.까지 같은 지역에 소재한 0의원에 대한 현지조사를 실시한 후, 이미 심사가 종결된 의료급여비용 중 0의원의 원장인 김○○가 「의료법」 제33조 제1항을 위반하여 자신의 병원은 비워둔 상태에서 이 사건 병원에서 진료한 진료비에 대하여 청구인이 의료급여비용을 청구한 사실이 확인되었다는 이유로 2007. 11. 19. 피청구인이 청구인에게 의료급여비용 11,765,410원과 원외처방 8,142,960원 등 총 19,908,370원의 환수결정을 하였고, 이에 대하여 청구인이 2008. 2. 15. 이의신청을 하자 피청구인은 2008. 7. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정·통보(이하 “이 사건 처분”이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 청구인이 이 사건 병원을 인수한 후 인수인계를 하는 과정에서 김○○가 청구인에게 병원업무 및 특성, 환자상태 및 치료법 등에 대해 가르쳐 주었을 뿐, 청구인이 이 사건 환자에게 진료를 하였고, 청구인이 지시하여 환자들이 물리치료를 받거나 또는 청구인이 직접 환자에게 치료를 하였으며, 청구인이 진료한 수진자 진료기록부 등을 살펴보면, 김○○가 이 사건 병원에서 진료한 진료비에 대해 의료급여비용 등을 청구한 사실이 없는데도 불구하고, 피청구인이 이 사건 처분을 한 것은 위법·부당하다. 3. 피청구인 주장 0의원에 대한 현지조사 결과 0의원의 원장인 김○○가 이 사건 병원에서 진료한 내역이 확인되었는바, 이는 「의료법」 제33조에 위반되는 사항으로 피청구인이 지급하기로 결정한 의료급여비용에 대해 환수결정을 한 것은 적법하다. 4. 관계법령 구 의료법(2009. 1. 30. 법률 제9386호로 개정되기 전의 것) 제33조, 제90조 의료급여법 제9조, 제11조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 제8조, 별표 1 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 답변서, 확인서, 의사면허증, 사업자등록증, 폐업사실증명서, 확인서, 검사의뢰서, 검사결과보고서, 수진내역 전화진술내용보고서, 요양급여비용 정산 심사내역 안내, 이의신청서, 의료급여 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재내용을 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 20○○. ○. ○. 의사면허를 받아 2007. 6. 1.부터 ○○북도 ○○시 ○○로 ○가○번지에 이 사건 병원을 개설하여 운영하다가 2007. 9. 19.자로 폐업하였다. 나. 한편, ○○의원은 김○○가 2005. 8. 29.자로 개설하여 2007. 4. 13.까지 운영하다가 폐업하고, 같은 달 22일 사단법인 ○○복지경조회 대표 강○○에게 ○○의원을 양도하였으며, 강○○은 같은 해 6. 1. ○○의원을 청구인에게 양도하여 청구인이 같은 날 개설신고를 하였으며, 김○○는 같은 해 6. 28. 0의원을 개설하여 현재까지 운영하여 오고 있다. 다. 청구인이 서명한 2007. 6. 1.자 지불각서에 따르면, 청구인은 사단법인 ○○복지경조회가 김○○에게 상환하지 못한 매매대금 9,763만 4,000원을 인수하여 매월 800만원 내지 1,000만원씩 지불할 것을 각서한다는 취지로 기재되어 있고, 청구인 명의의 은행계좌 거래내역에 따르면, 김○○는 청구인에게 2007. 6. 8. 600만원, 같은 달 9일에 100만원, 같은 달 22일에 150만원, 같은 해 7. 23. 100만원, 같은 해 9. 7. 700만원을 송금하였고, 청구인이 송금받은 돈을 직원들 월급으로 지급하거나 제약회사에 이체한 것으로 기재되어 있다. 라. 재단법인 ○○의학연구소의 유☆☆, 지★★, 원♧♧에 대한 검사결과보고서에 따르면, 담당의사란은 공란으로 되어 있고, 요양기관번호는 “00”으로 기재되어 있는데, 위 요양기관번호는 김○○가 ○○의원을 운영할 때의 요양기관번호이다. 마. ○○의원의 2007. 6. 23.자 검사의뢰서에 따르면, 김○○가 이 사건 병원에서 환자를 진료하면서 검사를 의뢰한 것으로 기재되어 있고, 주식회사 ○○제약과 주식회사 ○○제약이 2007년 7월과 8월에 발행한 의약품거래명세서의 “공급받는 자”란에 이 사건 병원의 대표자가 김○○로 기재되어 있다. 바. 청구인은 2007. 9. 18. 이 사건 병원을 김○○에게 양도한다는 내용의 계약서를 작성했는데, 동 계약서에는 ○○의원의 자산을 8,500만원으로 평가한 것으로 되어 있다. 사. 국민건강보험공단 소속 김○○가 2007. 9. 12. 작성한 수진자 정○○에 대한 ‘수진내역 전화진술내용보고’에 따르면, 정○○은 2007년 6월부터 7월까지 ○○의원에서 젊은 여자 원장(김○○를 의미함. 청구인은 남자임)에게 진료를 받았고, 침도 여자 원장이 놓아 주었으며, 남자 선생님이 침 놓는 것을 배우러 온 것을 본 적은 없다는 취지로 진술한 것으로 기재되어 있다. 아. 피청구인은 2007. 9. 10.부터 같은 해 9. 15.까지 0의원에 대한 현지조사를 실시하였는데, 0의원의 원장인 김○○가 기명·날인한 2007. 9. 15.자 확인서에 따르면, 김○○는 0의원을 비워둔 상태로 청구인이 명목상 대표자로 있는 이 사건 병원에서 개설 초부터 2007. 9. 8.까지 매일 오전 9시에서 오후 5까지 환자진료를 시행하였으며, ○○의원에 내원한 다수의 수진자들이 김○○에게 진료를 받았다고 진술하고 있다는 취지로 기재되어 있다. 자. 피청구인은 이미 심사가 종결된 의료급여비용 중 0의원의 원장인 김○○가 「의료법」 제33조제1항을 위반하여 이 사건 병원에서 진료한 진료비에 대하여 청구인이 의료급여비용을 청구한 사실이 확인되었다는 이유로 2007. 11. 19. 피청구인이 조○○ 등 979건에 대한 의료급여비용 11,765,410원과 원외처방 8,142,960원 등 총 19,908,370원의 환수통보를 하였다. 차. 이에 대하여 청구인이 2008. 2. 15. 이의신청을 하자 피청구인은 2008. 7. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다며 이 사건 처분을 하였다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관련법령의 내용 구 「의료법」(2009. 1. 30. 법률 제9386호로 개정되기 전의 것) 제33조에 따르면, 의사는 1개의 의료기관을 개설할 수 있고, 의사 등 의료인은 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다고 되어 있다. 또한, 「의료급여법」 제9조에 따르면, 의료급여는 「의료법」에 따라 개설된 의료기관에서 행하도록 되어 있고, 같은 법 제11조에 따르면, 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 청구를 하고자 하는 의료급여기관은 건강심사평가원에 급여비용의 심사청구를 하여야 하고, 심사청구를 받은 급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 시장·군수·구청장 및 의료급여기관에 알려야 한다고 되어 있다. 나. 판 단 1) 먼저, 이 사건 처분 중 의료급여비용 11,765,410원에 대한 부분에 대해 살펴보면, 청구인은 이 사건 병원을 인수인계를 하는 과정에서 김○○가 청구인에게 병원업무 및 특성, 환자상태 및 치료법 등에 대해 가르쳐 주었을 뿐, 청구인이 이 사건 병원에서 환자들에 대해 진료를 하였는데도 불구하고, 피청구인이 이 사건 처분을 한 것은 위법·부당하다고 주장하고 있다. 그러나 위 인정사실 등에 따르면, 김○○가 기명·날인한 확인서상 김○○는 0의원을 비워둔 상태로 청구인이 명목상 대표자로 있는 이 사건 병원에서 개설 초부터 2007. 9. 8.까지 매일 오전 9시에서 오후 5까지 환자진료를 시행하였으며, ○○의원에 내원한 다수의 수진자들이 김○○에게 진료를 받았다고 진술하고 있다는 취지로 기재되어 있는 점, 청구인 명의의 은행계좌 거래내역에 따르면, 청구인이 이 사건 병원을 개설한 이후에 2007. 6. 8. 등에 김○○로부터 총 1,650만원을 송금받아 직원들 월급으로 지급하거나 제약회사에 이체한 것으로 기재되어 있는 점, 이 사건 병원의 2007. 6. 23.자 검사의뢰서에 김○○가 이 사건 병원에서 환자를 진료하면서 검사를 의뢰한 것으로 기재되어 있는 점, 재단법인 ○○의학연구소의 검사결과보고서의 요양기관번호가 “00”으로 김○○가 ○○의원을 운영할 때의 요양기관번호인 점, ○○제약과 ○○제약이 2007년 7월과 8월에 발행한 의약품거래명세서의 “공급받는 자”란에 이 사건 병원의 대표자로 김○○가 기재되어 있는 점, 수진자 정○○은 2007년 6월부터 7월까지 이 사건 병원에서 김○○에게 진료를 받았다고 진술한 점, 청구인의 주장 외에 청구인이 이 사건 병원에서 환자들을 진료했다고 볼 만한 객관적인 입증자료가 없는 점 등을 종합해 볼 때, 김○○는 청구인을 명의상 대표자로 내세워 이 사건 병원을 개설하게 한 후 실질적으로 운영하면서 이 사건 병원에서 환자들을 진료한 사실이 인정된다고 할 것이다. 그렇다면, 이 사건 병원에서 환자들을 진료한 자는 청구인이 아니라 김○○라고 인정되므로 김○○가 행한 진료에 대해 청구인이 의료급여비용을 청구하여 지급받을 수는 없다고 할 것이므로 피청구인이 의료급여비용을 환수하기로 결정한 이 사건 처분이 위법·부당하다고 할 수 없다. 2) 다만, 이 사건 처분 중 원외처방 8,142,960원에 대해 살펴보면, 김○○가 원외처방을 함으로써 의료급여비용을 지급받는 것은 약국 등 제3자일 뿐 청구인이 의료급여비용을 지급받은 사실이 없고, 관련법령 어디에서도 청구인에게 원외처방 부분에 대해 환수할 수 있도록 규정하고 있지 아니하므로 청구인으로서는 원외처방 부분에 대해서 반환할 의무가 없다고 할 것이다. 따라서 피청구인이 원외처방 8,142,960원을 환수하기로 결정한 부분은 위법·부당하다고 할 것이다. 7. 결 론 그렇다면, 청구인의 주장을 일부 인정할 수 있으므로, 청구인의 청구 중 원외처방 8,142,960원에 관한 청구는 받아들이기로 하고, 나머지 청구는 이를 인정할 수 없으므로 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ◎ 구 의료법(2009. 1. 30. 법률 제9386호로 개정되기 전의 것) 제17조 (진단서 등) ①의료업에 종사하고 직접 진찰하거나 검안(檢案)한 의사[이하 이 항에서는 검안서에 한하여 검시(檢屍)업무를 담당하는 국가기관에 종사하는 의사를 포함한다], 치과의사, 한의사가 아니면 진단서·검안서·증명서 또는 처방전[의사나 치과의사가 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서 형태로 작성한 처방전(이하 "전자처방전"이라 한다)을 포함한다]을 작성하여 환자(환자가 사망한 경우에는 배우자, 직계존비속 또는 배우자의 직계존속을 말한다) 또는 「형사소송법」 제222조제1항에 따라 검시(檢屍)를 하는 지방검찰청검사(검안서에 한한다)에게 교부하거나 발송(전자처방전에 한한다)하지 못한다. 다만, 진료 중이던 환자가 최종 진료 시부터 48시간 이내에 사망한 경우에는 다시 진료하지 아니하더라도 진단서나 증명서를 내줄 수 있으며, 환자 또는 사망자를 직접 진찰하거나 검안한 의사·치과의사 또는 한의사가 부득이한 사유로 진단서·검안서 또는 증명서를 내줄 수 없으면 같은 의료기관에 종사하는 다른 의사·치과의사 또는 한의사가 환자의 진료기록부 등에 따라 내줄 수 있다. ② - ⑤ (생략) 제33조 (개설) ①의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다. 1. 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자를 진료하는 경우 2. 환자나 환자 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우 3. 국가나 지방자치단체의 장이 공익상 필요하다고 인정하여 요청하는 경우 4. 보건복지가족부령으로 정하는 바에 따라 가정간호를 하는 경우 5. 그 밖에 이 법 또는 다른 법령으로 특별히 정한 경우나 환자가 있는 현장에서 진료를 하여야 하는 부득이한 사유가 있는 경우 ②다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 다만, 제1호의 의료인은 하나의 의료기관만을 개설할 수 있으며, 의사는 종합병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다. 1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사 2. - 5. (생략) ③ - ⑦ (생략) [2004헌마1021, 2007. 12. 27.의료법(2007. 4. 11. 법률 제8366호로 전부 개정된 것) 제33조제2항 단서의 "의료인은 하나의 의료기관만을 개설할 수 있으며" 부분은 헌법에 합치되지 아니한다. 위 법률조항 부분은 2008. 12. 31.을 시한으로 입법자가 개정할 때까지 계속 적용된다.] 제90조 (벌칙) 제16조제1항·제2항, 제17조제3항·제4항, 제18조제4항, 제21조제2항·제3항, 제22조, 제26조, 제27조제2항, 제33조제1항·제3항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다)·제5항(허가의 경우만을 말한다), 제35조제1항 본문, 제41조, 제42조제1항, 제48조제3항·제4항, 제77조제2항을 위반한 자나 제63조에 따른 명령을 위반한 자와 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 자는 300만원 이하의 벌금에 처한다. ◎ 의료급여법 제9조 (의료급여기관) ①의료급여는 다음 각호의 의료급여기관에서 행한다. 이 경우 보건복지가족부장관은 공익 또는 국가시책상 의료급여기관으로 적합하지 아니하다고 인정하는 때에는 대통령령이 정하는 바에 따라 의료급여기관에서 제외할 수 있다. 1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관 2. 「지역보건법」에 따라 설치된 보건소·보건의료원 및 보건지소 3. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소 4. 「약사법」에 따라 등록된 약국 및 동법 제72조의12의 규정에 따라 설립된 한국희귀의약품센터 ② - ⑤ (생략) 제11조(급여비용의 청구와 지급) ①의료급여기관은 제10조의 규정에 따라 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 시장·군수·구청장에게 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 시장·군수·구청장에 대한 급여비용의 청구로 본다. ②제1항의 규정에 의한 급여비용의 청구를 하고자 하는 의료급여기관은 급여비용심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 시장·군수·구청장 및 의료급여기관에 알려야 한다. ③ - ④ (생략) ⑤제1항 내지 제4항의 규정에 의한 급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다. ⑥ - ⑧ (생략) ◎ 의료급여법 시행규칙 제6조 (의료급여의 적용기준 및 방법) ① 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항·제3항 및 별표 1(제2호나목은 제외한다)에 따른다. ② (생략) 제21조 (급여비용의 심사·지급) ①심사평가원은 제20조의 규정에 의하여 급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내용이 법 제7조제2항 및 제3항의 규정에 의한 의료급여의 기준 및 의료수가기준에 적합한 지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제20조 또는 법 제32조제4항의 규정에 의하여 제출받은 자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다. ②심사평가원의 원장은 제20조의 규정에 의하여 급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그로부터 40일(제22조의 규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 의료급여비용심사결과통보서를 시장·군수·구청장, 공단 및 그 의료급여기관에 지체없이 송부하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어서 해당 의료급여기관에 대하여 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다. ③제2항의 규정에 의하여 의료급여비용심사결과통보서를 송부받은 공단은 법 제27조의 규정에 의하여 예탁받은 시·도별 예탁금의 범위 안에서 급여비용을 해당 의료급여기관에 지체없이 지급하고 급여비용지급내역이 기재된 의료급여비용지급통보서를 시장·군수·구청장 및 그 의료급여기관에 송부하여야 한다. ④공단은 법 제11조제3항의 규정에 의하여 의료급여기관에 지급할 급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담금을 공제한 경우에는 그 공제내역을 시장·군수·구청장 및 의료급여기관에 송부하여야 한다. ⑤의료급여비용심사결과통보서 및 의료급여비용지급통보서의 서식과 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. ◎ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 (요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ②제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. ③ (생략) 제8조 (요양급여의 범위 등) ①법 제39조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 법 제39조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것 2. 법 제39조제1항제2호의 요양급여(약제에 한한다) : 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것 ②보건복지가족부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조제1항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. ③보건복지가족부장관은 제2항의 규정에 불구하고 영 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호의 규정에 의한 비급여대상, 규칙 별표 5 제1호 사목중 이송처치료 및 동호 아목(1)의 규정에 의한 요양급여비용의 본인부담항목을 제외한 모든 행위·약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. ④ 보건복지가족부장관은 제2항에도 불구하고 영 제24조제4항에 따른 요양병원의 입원진료의 경우에는 제2항의 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되는 항목은 보건복지가족부장관이 정하여 고시할 수 있다. ⑤ 보건복지가족부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제24조제2항에 따른 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주도록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다. 이 경우 보건복지가족부장관은 인력·시설 및 장비의 적정기준을 정하여 고시할 수 있다. 마. 라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다. 바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야 한다. 다만, 다음의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. (1) 「약사법」 제23조제1항 본문에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 없는 경우 (2) 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경우 중 보건복지가족부장관이 정하는 경우 사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니된다. 이 경우 요양급여 중복의 범위는 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. 아. 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 자가 건강보험의 가입자 또는 피부양자로 자격이 변동된 경우 제5조제2항에 따라 요양급여의 기간 또는 인정개수 등을 정하고 있는 행위·약제 및 치료재료에 대하여는 건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수급 내용을 연계하여 적용한다. ◎ 요양급여비용심사지급업무처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) ①심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 1. 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준 2. 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역 3. 보건복지가족부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 4. 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준등 ②심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항의 규정에 의한 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다 ③심사평가원은 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 제9조의 규정에 의한 요양급여비용의 지급후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 1. 법시행령(이하 "영"이라 한다) 별표2의 제2항의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 한 경우에 청구하는 요양급여비용 2. 영 제24조제3항의 규정에 의한 약제 및 치료재료의 금액 3. 기타 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우 ④ 심사평가원은 제3항제1호의 규정에 의한 요양급여비용의 내역에 대한 질병군 착오청구, 분리청구, 본인부담금 과다징수 등의 확인 및 의료의 질과 퇴원의 적정성여부를 확인할 수 있다. 참조 재결례 ◎ 08-17213 의사면허자격 정지처분 취소청구 : 기각 청구인은 박☆☆가 ○○의원을 인수한 후 청구인은 박☆☆에게 전기침(IMS)과 통증주사(TPI) 등의 환자치료법을 가르쳐 주기 위해 ○○의원에 있었던 사실은 있으나, 환자의 진료와 물리치료 등은 박☆☆가 직접 하였으므로 청구인은 2개의 의료기관을 개설한 경우에 해당하지 않는다고 주장하나, 자신의 명의로 의료기관을 개설하고 있는 의사가 다른 의사의 명의로 개설된 의료기관에서 자신이 직접 의료행위를 한 경우는 비록 그 개설명의자인 다른 의사가 새로 개설한 의료기관에서 직접 일부 의료행위를 하였다고 하더라도 이미 자신의 명의로 의료기관을 개설한 의사로서는 중복하여 의료기관을 개설한 경우에 해당한다고 할 것인데(대법원 2003. 10. 23. 선고 2003도256 판결), 위 인정사실에 의하면, 청구인은 박☆☆가 ○○의원을 개설한 2007. 6. 1.부터 같은 해 9. 8.까지 자신의 명의로 개설된 ★의원을 비워둔 채 ○○의원에서 진료를 행한 점, ○○의원의 2007. 6. 23.자 검사의뢰서에도 청구인이 ○○의원에서 환자를 진료하면서 검사를 의뢰한 것으로 기재되어 있는 점, **제약과 ▲▲제약이 2007년 7월과 8월에 발행한 의약품거래명세서의 “공급받는 자”란에 ○○의원의 대표자로 청구인의 이름이 기재되어 있는 점, 수진자 정●●은 2007년 6월부터 7월까지 ○○의원에서 청구인에게 진료를 받았다고 진술한 점 등이 인정되고, 이를 종합하여 볼 때, 청구인은 자신의 명의로 ★의원을 개설하고 있으면서도 박☆☆ 명의로 개설된 ○○의원에서 자신이 직접 의료행위를 한 것이고, 비록 그 개설명의자인 박☆☆가 ○○의원에서 직접 일부 의료행위를 하였다고 하더라도 청구인으로서는 중복하여 의료기관을 개설한 경우에 해당한다고 할 것이므로 청구인의 주장을 받아들일 수 없다.