의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(2)

1. 사건개요 청구인이 당뇨병, 협심증 등으로 약물치료를 받던 중 내원 3일전부터 인후통, 호흡곤란, 우측 안면 및 경부 부종 등의 증상이 있어 2004. 3. 9. 입원한 환자인 이○○(여, 72세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 같은 날 응급으로 절개 및 배농술과 기관절개술을 시행한 결과 인두 및 편도주위 농양으로 확인되어 같은 해 3. 10.부터 3. 31.까지 집중치료실에서, 2004. 4. 1부터 같은 해 5. 21.까지 일반병실에서 각각 입원치료하게 한 후 집중치료실에서 입원치료받은 기간에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 2004. 7. 19. 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 등의 이유로 이 건 환자에 대한 21일간의 집중치료실입원료 중 5일간의 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 심사조정하여 의료급여비용 184,040원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 9. 24. 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2005. 1. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 경부의 심부에 광범위한 연조직의 괴사와 다량의 농양이 형성되어 있었고 또한 피부와 근육 등도 이미 염증으로 인해 색이 많이 변해 있는 상황이었으며, 농양이 경동맥초를 침범하여 경동맥초를 개방할 수 밖에 없었고 개방 후 경동맥초 내에도 농양이 있는 것을 확인하였고 내경정맥의 벽이 염증으로 인해 색이 많이 변한 상태에서 매우 얇아져 이로 인해 내경정맥파열의 위험성이 매우 높은 상태이며 경부의 개방창이 인두로도 열려 관통된 상태로 환자의 상태가 패혈증에 준하는 상황일 뿐만 아니라 대량출혈의 위험이 있는 상황이었기에 중환자실치료를 결정한 점, 장시간 창상부위에서 내경정맥과 총경동맥이 육안으로 관찰될 정도로 노출되어 있었고 내형혈관들이 노출된 상태에서 대량출혈의 위험성을 감수하고 일반병실로 전실할 수 없었으며 일반병실 전실시에도 단순자극에 의한 파열의 위험이 줄어들었다고 판단하여 결정한 점 등을 고려할 때, 청구인이 이 건 환자에 대하여 행한 21일간의 집중치료관리는 부득이하였으므로, 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인, 소아환자 또는 신생아를 집중치료실에서 진료한 경우 집중치료실 입원료를 산정할 수 있는바, 진료내역 등을 검토한 결과, 이 건 환자의 경우 2004. 3. 15. 2번째 절개 및 배농술을 시행한 후 3. 19.부터는 인공호흡기를 제거하고 지내던 중 3. 21.부터 비위관영양을 시행하였고, 3. 25. 의식도 정상이며 활력징후(vital sign) 등의 변화가 없었고, 2005. 3. 26.부터는 의식이 정상적이고 의사소통이 원활하게 되었으며 호흡 및 혈압 등의 활력징후(vital sign)가 안정적이며 기관흡입배농술을 시행하였고 심호흡을 잘 하고 있으며 보행 등을 격려하면서 잘 지낸 것이 확인되어 3. 27.부터 3. 31.까지 5일간은 청구인이 이 건 환자에 대하여 집중치료실에서 치료를 하여야 할 만한 사유를 확인할 수가 없으므로, 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 중앙진료심사평가조정위원회 결정사항, 중앙내과분과위원회 결정사항, 진료심사평가위원회 결정사항, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 진료기록부, 소견서, 병록지, 경과일지, 간호경과일지, 활력증상기록지, 심사결과통지서, 이의신청에 대한 결정통지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 72세의 여자로서 당뇨병, 고혈압, 협심증을 진단받고 투약 중 내원 3일 전부터 인후통, 호흡곤란, 우측 안면 및 경부 부종 등의 증상이 있어 2004. 3. 9. 입원하여 응급수술(절개 및 배농술과 기관절개술)을 시행한 결과 인두 및 편도주위 농양으로 확인되었고, 입원일인 2004. 3. 9.부터 2004. 5. 21.까지 73일의 입원기간 중 21일(2004. 3. 10. ～ 3. 31.)을 집중치료실에서 치료받았다. (나) 관련자료를 검토한 결과, 청구인은 이 건 환자에게 같은 해 3. 15. 두 번째 절개 및 배농술을 시행한 후 3. 19.부터는 인공호흡기를 제거하고 지내던 중 3. 21.부터 비위관영양을 시행하였고, 환자와 의사소통이 잘 이루어지고 있었으며 3. 24. 기관절개관이 막히면서 청색증이 발생하였으나 튜브를 바꿔주면서 좋아졌고 3. 25. 의식도 정상이면서 활력징후(vital sign) 등의 변화가 없었으며 기관흡입배농술을 시행하면서 2005. 3. 26.부터는 모든 상태가 안정적인 것으로 확인되었다. (다) 중앙내과분과위원회의 1994. 9. 29.자 결정사항에 의하면, 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요한 환자 등을 관리하는 곳이라고 되어 있다. (라) 진료심사평가위원회의 2002. 12. 23.자 결정사항에 의하면, 집중치료실입원료는 중환자를 집중치료 할 수 있는 적정 인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICU)이 설치된 곳에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우에 산정할 수 있는바, 관련기록상 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우라고 보기 곤란한 경우에는 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 인정한다고 되어 있다. (마) 청구인이 2004. 3. 10.부터 2004. 3. 31.까지 이 건 환자가 집중치료실에서 입원진료한 비용에 대하여 피청구인에게 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 7. 19. 청구인이 이 건 환자에게 시행한 집중치료실입원료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 5일간의 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 심사조정하여 이에 대한 의료급여비용 184,040원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 9. 24. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 1. 27. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1의 규정에 의하도록 되어 있고, 별표 1의 제1호가목, 다목 및 제4호에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 「약사법」 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항 및 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있고, 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2003-80호, 2003. 12. 23.) 제2부 행위급여목록ㆍ상대가치점수표 및 산정지침에 의하면, 집중치료실 입원료는 중환자를 집중치료 할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자 등을 집중치료실에서 진료한 경우에 산정할 수 있도록 되어 있는데, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 경우 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태라고 판단하기에는 무리가 있고, 환자의 상태가 의식이 정상적이고 의사소통이 원활하게 되었으며 호흡 및 혈압 등의 활력징후(vital sign)가 안정적으로 호전된 경우에는 일반병실입원실에서도 충분히 진료할 수 있음에도 집중치료실에 입원시켜 치료한 사실에 따라 5일간의 집중치료실입원료가 감액조정된 것으로 보이며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 어떤 잘못이 있다고 볼 만한 사정이 있는 것도 아니므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.