의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(강금)

1. 사건개요 청구인이 "C-Foley Insertion(방광루 배액 삽관술)"을 시행한 환자인 강○○의 122일분의 입원료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 10. 1. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 122일분의 입원료 중 62일분의 의학관리료(입원료의 40%)를 감액조정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 이에 청구인이 2004. 12. 31. 피청구인에게 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인에게 청구인의 이의신청은 신청기간이 도과된 상태에서 하였다는 이유로 각하결정을 통지하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자인 강○○은 C-Foley Insertion(방광루 배액 삽관술)한 상태의 환자로 6월중에는 38℃ 안팎의 고열 증상이 나타나는 등 방광이 염증상태인 것이 확인되었던바, 설사를 수회하여 지사제를 투여하며 위장관마비 증상을 관찰하였고, 통원치료가 어려울 것으로 사료되어 입원치료를 하게 되었던 사정 등을 고려하지 아니하고 입원료를 60일분만 인정하고 그 후 62일분의 입원료에 대한 의학관리료를 조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 청구인이 제출한 자료에 2004. 4. 1일부터 5. 31일까지에 대한 진료기록이 첨부되지 아니하여 환자상태의 판단이 곤란하고, 이 건 환자에 대한 진료기록상 설사증상과 열감으로 6월초에서 6. 14.까지의 증상변화 기록 이외에는 전반적인 상태변화 기록이나 악화소견 등이 거의 확인되지 않는바, 특별한 증상변화나 응급적인 상황발생이 없는 고정된 환자상태에서는 장기간 입원진료보다 가정간호서비스 등을 통한 계속적인 치료와 관리를 하도록 권고하고 있으므로 기심사시 이 건 환자에 대한 입원료 중 부득이 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되어 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 전액 인정하고 122일분의 입원료 중 62일분의 입원료에 대하여만 의학관리료(40%)를 심사조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 소견서, 경과기록지, 간호기록지, 간호정보조사지, 타과의뢰서, 입퇴원기록지, 소견서, 의사지시기록지, 이의신청서, 이의신청에 대한 각하결정통지, 청구명세서처리현황 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 각각 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 67세의 여자 환자인 강○○(이하 "이 건 환자"라 한다)은 청구인의 병원에 입원하기 전 뇌졸중으로 인하여 다른 병원에서 입원치료를 받은 과거력이 있는바, 당시 다른 병원에서 상치골 카테터 유치한 상태로 2004. 1. 26.부터 3. 31.까지 66일 동안 입원하여 피청구인이 동 병원에서 청구하였던 입원료에 대하여는 전액을 지급한 사실이 있다. (나) 청구인은 이 건 환자가 입원이 필요하여 청구인의 병원에 2004. 4. 1.부터 입원하여 치료를 받고 있다는 이유로 피청구인에게 이 건 환자의 진료기록을 첨부하여 2004. 4. 1.부터 7. 31.까지 122일분(이 건 의료급여비용감액대상기간)의 입원료를 청구하였다. (다) 청구인 소속 의사 박○○의 소견서에 의하면, 이 건 환자는 뇌졸중으로 인하여 장기적인 입원치료의 과거력이 있고, 본원 비뇨기과에 상치골 카테터 유치한 상태로 입원 거동이 불편하여 Bedrest 상태로 "신경인성 방광, 요로감염, 관절염, 뇌졸중"의 진단하에 입원 치료를 하였으나 지속적인 요로감염상태를 장기간 보였으며, 골반부위의 지속적인 통증 있어 이에 대한 통증치료를 병행하였고, 장○○의 마비증세가 반복적으로 보여 금식상태가 간헐적으로 있어 왔으며, 이에 통원치료가 어려울 것으로 사료되어 부득이 입원치료를 하게 되었고, 또한 집에서 카테터 관리에 있어 부실함이 발견되어 부득이 입원치료를 하게 되었다고 기재되어 있다. (라) 청구인이 제출한 이 건 환자의 진료기록을 보면, 이 건 환자에 대한 2004. 4. 1.부터 5. 31.까지의 진료기록은 없고, 2004. 6. 1.부터의 진료기록에는 이 건 환자는 상치골 카테터 유치한 상태로 6월초부터 설사 증상과 열이 간혹 높게 관찰된 것으로 나타나 있으나 전반적인 상태변화 기록이나 악화소견 등은 거의 확인되지 않으며, 2004. 6. 14.부터 어느 정도 호전된 이후 별다른 불편한 증상 없이 지내던 중 2004. 6. 24. 청구인 병원에서 다른 병원으로 전원할 것을 권유하였으나 이 건 환자가 거절하여 청구인 병원에서는 특별한 처치내역 없이 계속 보존적 치료만 한 것으로 나타나 있다. (마) 이에 피청구인은 2004. 10. 1. 이 건 환자에 대한 청구인의 전반적인 진료내역과 보건복지부고시 및 진료심사평가위원회 결정사항 등을 종합하여 볼 때, 특별한 증상변화나 응급적인 상황발생이 없는 고정된 환자상태에서는 장기간 입원진료보다 가정간호서비스 등을 통한 계속적인 치료와 관리를 하도록 권고하고 있다는 이유로 기심사시 이 건 환자에 대한 122일분의 입원료는 진료내역 등을 감안하여 볼 때 부분조정이 필요하다며 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 전액 인정하면서 62일분의 의학관리료인 소정 입원료의 40%를 감액조정하였다. (바) 2002. 10. 7. 중앙진료심사평가조정위원회에서 심사한 사례들을 보면 각각 다음과 같다. - 요양급여의기준에관한규칙[별표1] 요양급여의기준및방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복·통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되므로 진료내역을 참조하여 아래와 같이 심사하도록 함. 1) A 사례 : Rt MCA infarction(우측 중 대뇌 동맥 경색증)으로 '01. 7. 30. 처음 입원 후 '01. 12월 진료분인 동 건은 의사소견서상 뇌경색의 재발 가능성 등으로 입원을 하였다고 하나, 진료내역 참조할 때 운동약화, 말더듬증 등은 남아 있으나 안정적인 상태이고 물리치료 외에는 별다른 치료 내역이 확인되지 아니하므로 입원환자의 의학관리료(소정 입원료의 40%)는 인정하지 아니함. 2) B 사례 : 만성신부전증, 당뇨병 등으로 '01. 5. 15. 처음 입원 후 '02. 1월 진료분인 동 건은 진료내역 참조할 때 치질출혈이 있다고는 하나, 이에 대한 처치 등 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자의 의학관리료(소정 입원료의 40%)는 인정하지 아니함. 3) C 사례 : 뇌경색증 등으로 '01. 9. 11. 처음 입원 후 '01. 12월 진료분인 동 건은 의사소견서상 욕창치료를 위해 장기입원하였다고는 하나, 환자상태 변화가 별로 없는 상태로 욕창에 대한 처치 이외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자의 의학관리료(소정 입원료의 40%)는 인정하지 아니함. (마) 청구인은 2004. 12. 31. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인의 이의신청은 신청기간 내에 하지 않았다는 이유로 청구인에 대하여 각하결정을 통지하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴보기로 한다. (가) 먼저, 이 건 처분의 근거가 되는 관계법령을 보면, 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자인 강○○은 C-Foley Insertion(방광루 배액 삽관술)한 상태의 환자로 6월중에는 38℃ 안팎의 고열 증상이 나타나는 등 방광이 염증상태인 것이 확인되었고 설사를 수회하여 지사제를 투여하며 위장관마비 증상을 관찰하였으며 통원치료가 어려울 것으로 사료되어 입원치료를 하게 되었다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 이 건 의료급여비용을 감액조정한 122일(2004. 4. 1. ～ 7. 31.) 동안의 이 건 환자에 대한 진료기록 중 2004. 4. 1.부터 5. 31.까지 진료기록이 없는 점, 2004. 6. 1.부터의 진료기록에도 이 건 환자가 6월초부터 설사 증상과 열이 간혹 높게 관찰된 것으로 나타나 있으나 전반적인 상태변화 기록이나 악화소견 등이 거의 확인되지 않는 점, 2004. 6. 14.부터 어느 정도 호전된 이후 별다른 불편한 증상 없이 지내다가 2004. 6. 24. 청구인 병원에서 다른 병원으로 전원할 것을 권유하였으나 이 건 환자가 거절하여 특별한 처치내역 없이 계속 보존적 치료만 한 것으로 보이는 점, 또한, 중앙심사평가조정위원회에서 심사한 사례를 보더라도 뇌경색증의 환자가 욕창치료를 위해 장기입원하였다고는 하나 상태변화가 별로 없어 욕창에 대한 처치 이외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하는 경우에는 입원환자의 의학관리료를 인정하지 아니하고 있는 점, 달리 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 점 등에 비추어 보면 이 건 의료급여비용감액 대상기간인 122일 동안 이 건 환자의 병세가 위중하여 입원 중에 청구인이 이 건 환자에게 특별히 의학관리를 실시할 필요가 있었다고 보이지 아니하고, 진료내역을 보더라도 피청구인이 의학관리료를 부담할 만한 진료요건을 충족한다고 보기도 어렵다고 할 것이므로, 피청구인이 전반적인 진료내역과 보건복지부고시 및 진료심사평가위원회 결정사항 등을 종합하여 청구인이 이 건 환자에게 실시한 ‘122일간의 입원료’ 중 ‘62일간의 의학관리료’를 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.