의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(김라주)

1. 사건개요 청구인이 고관절 골절환자인 김○○(여, 만74세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에게 인공관절수술을 실시하였고, 욕창발생과 상처감염 및 패혈증 의증이 나타나서 2004. 4. 27. 세균 및 조직배양검사를 한 결과 모든 약제에 저항하는 균이 검출되어 반코마이신주를 투여하면서 장기입원을 하게 되었다는 이유로 입원료와 반코마이신주에 대한 비용에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 반코마이신주를 투여할 균도 배양되지 않고 반코마이신주에 대한 항생제 감수성검사도 이루어지지 않은 상태에서의 반코마이신주 투여는 인정할 수 없고, 2004. 7. 2.부터 2004. 7. 31.까지 수술부위에 대한 치료 이외에 다른 처치내역이나 환자의 상태변화 등이 없다는 이유로 피청구인은 30일간의 간호관리료(25%), 병원관리료(35%)는 인정하되 의학관리료(40%)는 삭감하기로 심사하여 61만 3,930원을 감액조정하고 청구인에게 2004. 10. 1. 이를 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 반코마이신주는 이 건 환자에 대하여 2004. 4. 27. 시행한 미생물 약제 감수성검사결과에서 acinetobacter(+)이고 모든 약제에 내성이 나타나 투여하게 되었고, 이 건 환자의 경우 수술 부위의 감염으로 염증이 심하여 통증이 있고 패혈증까지 의심되었으며, 2004년 7월에 잦은 저혈당 증상과 상처부위의 염증악화로 심한 통증을 계속 호소하며 빈혈이 있어 수혈까지 받은 환자이어서 퇴원이 불가능한 상태로서 2004년 8월에도 광범위한 고름(Massive Pus)과 패혈성 쇼크(Septic Shock)가 우려되어 계속적인 입원진료를 행하였으므로 선처를 바란다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 반코마이신주는 반드시 사전에 미생물 배양 및 동정검사를 실시하여 Methicillin 또는 Oxacillin에 내성을 보이는 포도상구균이나 Coagulase negative 포도상구균에 의한 중증감염의 경우와 베타락탐 항균제에 내성을 보이거나 심각한 과민반응을 보이는 그람양성균에 의한 중증감염의 경우에 한하여 요양급여를 인정하도록 고시하였고, 실제 임상에서도 항생제를 선택할 때에는 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하도록 하고 있어 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며, 환자의 병력이나 과거의 약제투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다고 고시하고 있으므로, 반코마이신주를 투여할 균도 배양되지 않고 반코마이신주에 대한 항생제 감수성검사도 이루어지지 않은 상태에서 이를 투여하는 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다. 나. 또한, 이건 환자의 입원기간 중 2004. 7. 2.부터 2004. 7. 31.까지는 환자상태에 대한 기록과 처치내역이 없고, 환자의 보행이나 운동을 적극 권유하였으나 침상안정만을 하고 있어 보다 적극적인 치료를 받으려는 환자의 의욕이 없으며, 113일의 입원기간 동안 첨부한 간호처치 기록지에 수술부위에 대한 치료를 시행한 기록 이외에는 전반적인 상태변화에 대한 기록이나 악화소견 등이 거의 확인되지 않고, 특별한 증상변화나 응급적인 상황발생이 없는 고정된 환자상태에서는 장기간 입원진료보다 가정간호서비스를 통한 계속적인 치료와 관리를 하도록 권고하고 있으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 입ㆍ퇴원기록, 간호처치기록지, 청구명세서처리현황 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 고혈압(HTN), 당뇨병(DM), 파킨슨씨병(Parkinson's disease), 골다공증(osteoporosis)의 진단과 함께 "오른쪽 고관절의 골절(Rt. femur neck fracture)"로 2004. 4. 10.부터 2004. 10. 8.까지 입원하여 Skeletal traction을 받았는데, 간호처치기록지에 의하면, 청구인은 2004. 4. 30.부터 2004. 5. 13.까지 반코마이신을 투여하였고, 간호기록지에 의하면, 2004. 7. 2.부터 2004. 7. 31.까지의 기간 동안(이 건 처분과 관련된 기간) 수술과 관련된 피부의 통합성 장애가 나타나고, 보행과 침상운동을 권유하였으나 잘 움직이려 하지 않으며, 2004. 7. 13. 수혈을 실시하였으며, 상처부위의 출혈이 있어 드레싱(dressing)을 시행하였으며, 다리통증을 호소하여 진통제를 투여한 기록이 확인된다. (나) 청구인 소속 의사 이○○의 소견서에 의하면, 이 건 환자는 평소 당뇨, 고혈압, 파킨슨씨병 등을 앓고 있는 고령의 수상인으로 고관절 골절로 인공관절수술을 실시하였으나, 욕창의 발생-상처감염-패혈증 의증의 순서를 밟았으며, 2004. 4. 27. 세균 및 조직배양검사에서 모든 약제에 저항하는 균이 검출되었기에 우선 반코마이신을 투여하였는데, 2004. 4. 29. 세균학교실에서 균주는 Acinetobacter calcoaceticus-baumannii complex(acicbm)으로 all Resistant하다고 통보가 왔으며, 또한 패혈증 의증으로 활성 고름의 배출로 장기입원을 계속하였다고 기록되어 있다. (다) 청구인이 이 건 환자에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 10. 1. 이 건 환자에 대하여 투여한 반코마이신과 2004. 7. 2.부터 2004. 7. 31.까지 30일간의 의학관리료에 대하여 감액조정하는 이 건 처분을 하였다. (라) 이에 대하여 청구인은 2004. 12. 31. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인에게 이의신청기간 내에 이의신청을 하지 아니하였다는 이유로 각하결정을 하였다. (마) 보건복지부고시(고시 제2001-28호, 2001. 6. 8.)에 의하면, 항생제는 타약제와 달리 요양급여 적용범위를 결정함에 있어 그 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다고 되어 있다. (바) 보건복지부고시(고시 제2001-28호, 2001. 6. 8.)에 의하면, "vancomycin 주사제(품명 : 반코마이신주 등)"의 요양급여기준은 아래와 같다. - 아 래 - ○ 동약제의 오남용 방지를 위하여 감염예방목적으로 사용하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니함. ○ 반드시 사전에 미생물 배양 및 동정검사를 실시하여 Methicillin 또는 Oxacillin에 내성을 보이는 포도상구균(MRSA, ORSA)이나 Coagulase negative 포도상구균에 의한 중증감염의 경우, 베타락탐 항균제에 내성을 보이거나 심각한 과민반응을 보이는 그람양성균에 의한 중증감염의 경우에 한하여 요양급여를 인정함.(진료비 청구시 반드시 약제 감수성 결과지를 첨부토록 함) ○ 다만, 면역기능이 심히 저하된 환자(악성종양, 백혈병, 각종 이식수술환자, 면역억제제 사용환자등)에서는 그람양성구균이 증명되지 않았더라도 반합성페니실린 또는 세파로스포린제제 투여에도 불구하고 반응이 없어 동약제를 투여한 경우라면 진료의사의 투여소견서 첨부시 요양급여를 인정하되 동정검사결과 원인균이 배양분리되지 않거나 원인균이 그람음성균일 경우에는 즉시 사용을 중단하여야 함. ○ 교과서에 치료지침으로 확립되어 있는 경험적 치료의 경우(Neurosurgery후 CNS infection, CAPD로 인한 복막염, 안내염등)에는 다른 항생제의 사전 투여없이 동약제를 바로 투여하였을 때에도 요양급여를 인정할 수 있으나, 동정검사 결과 원인균이 배양분리되지 않거나 원인균이 그람음성균일 경우에는 즉시 사용을 중단하여야 함. (사) 중앙심사평가조정위원회에서 2002. 10. 7. 심사한 사례는 다음과 같다. - 요양급여의기준에관한규칙[별표1] 요양급여의기준및방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복·통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 되므로 진료내역을 참조하여 아래와 같이 심사하도록 함 - 1) A 사례 : Rt MCA infarction(우측중대뇌동맥경색증)으로 2001. 7. 30. 처음 입원 후 2001년 12월 진료분인 동건은 의사소견서상 뇌경색의 재발 가능성 등으로 입원을 하였다고 하나, 진료내역을 참조할 때 motor weakness(운동약화), dysarthria(눌어증) 등은 남아 있으나 stable(안정적인)한 상태이고 물리치료 외에는 별다른 치료 내역이 확인되지 아니하므로 입원환자의 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. 2) B 사례 : 만성신부전증, 당뇨병 등으로 2001. 5. 15 처음 입원 후 2002년 1월 진료분인 동건은 진료내역을 참조할 때 Hemorrhoid bleeding(지출혈)이 있다고는 하나, 이에 대한 처치등 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. 3) C 사례 : 뇌경색증 등으로 2001. 9. 11. 처음 입원 후 2001년 12월 진료분인 동건은 의사소견서상 욕창치료를 위해 장기입원하였다고는 하나, 환자상태 변화가 별로 없는 상태로 욕창에 대한 처치 이외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 반코마이신주는 이 건 환자에 대하여 2004. 4. 27. 시행한 미생물 약제 감수성검사결과에서 acinetobacter(+)이고 모든 약제에 내성이 나타나 투여하게 되었고, 이 건 환자의 경우 수술 부위의 감염으로 염증이 심하여 통증이 있고 패혈증까지 의심되었으며, 2004년 7월에 잦은 저혈당 증상과 상처부위의 염증악화로 심한 통증을 계속 호소하며 빈혈이 있어 수혈까지 받은 환자이어서 퇴원이 불가능한 상태였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 이 건 환자에게 투여한 반코마이신주는 반드시 사전에 미생물 배양 및 동정검사를 실시하여 Methicillin 또는 Oxacillin에 내성을 보이는 포도상구균(MRSA, ORSA)이나 Coagulase negative 포도상구균에 의한 중증감염의 경우와 일정한 그람양성균에 의한 중증감염의 경우에 한하여 요양급여를 인정할 수 있겠으나, 청구인이 2004. 4. 29. 세균 및 조직배양검사 결과로 나온 균주는 acinetobacter로 그람음성균에 해당하고 그밖에 이 건 환자가 면역기능이 심히 저하된 환자로 반합성페니실린 또는 세파로스포린제제 투여에도 불구하고 반응이 없어 반코마이신주를 투여한 경우라든지 또는 Neurosurgery후 CNS infection, CAPD로 인한 복막염, 안내염 등으로 인하여 반코마이신주를 바로 투여한 경우도 아니므로 의학적으로 타당하지 아니할 뿐만 아니라 경제적으로도 비용효과적인 방법이라고 인정할 수 없는 점, 피청구인이 이 건 의료급여비용을 감액조정한 30일(2004. 7. 2. ～ 2004. 7. 31.) 동안의 이 건 환자에 대한 간호기록지에 의하면, 이 건 환자에 대하여 상처부위의 출혈이 있어 드레싱(dressing)을 시행하고 수혈을 실시하는 등 수술 부위에 대한 치료를 시행한 기록 이외에는 전반적인 상태변화의 기록이나 악화소견이 거의 확인되지 아니하고, 보행과 침상운동을 권유하였으나 잘 움직이려 하지 않는 등 적극적인 치료가 있었다고 보기 어려우므로 중앙심사평가조정위원회에서 욕창치료를 위해 장기입원을 하였다는 경우에 대하여 환자상태 변화가 별로 없는 상태로 욕창에 대한 처치 이외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하다는 이유로 입원환자의 의학관리료를 인정하지 아니하기로 심사한 사례로 볼 때 이 건 환자에 대한 30일(2004. 7. 2. ～ 2004. 7. 31.)동안의 의학관리료는 인정하기 어려운 점, 그 외에 달리 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정이 보이지 아니하는 점 등을 종합적으로 고려할 때, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.