의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(김명도)

1. 사건개요 청구인은 청구인 병원에 내원한 김○○(75세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 척추협착증의 진단하에 뉴론틴캅셀을 처방하였다는 이유로 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 뉴론틴캅셀은 3월 이상 지속된 만성 신경병증성 통증의 경우 인정된 약제로, 이 건 환자의 경우 내원하기 2월 전에 요통이 발생하였고 최근 5일 전에 우측 다리에 방사통이 발생한 점 등에 비추어 볼 때 뉴론틴캅셀을 투여하는 것이 바람직한 진료로 보기 어렵다는 이유로 2004. 10. 1. 뉴론틴캅셀에 대한 의료급여비용 5만 200원을 감액조정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2005. 1. 25. 청구인에게 청구인의 이의신청은 신청기간이 도과된 상태에서 하였다는 이유로 각하결정을 통지하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 내원하기 2년 전 뇌경색증으로 진단받은 적이 있어 말이 어눌하고 손에 힘이 없는 증상이 있었으며, 내원하기 2월 전 허리를 삐끗하여 지내던 중 5일 전부터 걷기 힘들어지면서 내원 당일인 2004. 6. 5. 다른 병원에서 척추협착의 진단을 받은 뒤 청구인 병원에 입원하였는바, 이 건 환자는 척추협착증 환자로, 허리에서 오른쪽 다리까지 동통을 호소하여 뉴론틴캅셀을 처방한 것이므로 피청구인이 뉴론틴캅셀에 대한 의료급여비용을 감액 조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 이 건 환자에게 투약한 뉴론틴캅셀은 신경병증성 통증(neuropathic pain)에 허가받은 약제로서, 3월 이상 지속된 만성 신경병증성 통증인 경우에 투여가 인정되는바, 이 건 환자는 내원하기 2월 전 발병한 통증으로 내원하기 5일 전에 우측 다리에 방사통이 발생한 점 등에 비추어 볼 때 환자의 통증이 급성통증으로 판단되고, 급성통증에는 저렴한 유사효능의 약제를 우선 투여하고 이를 행하여도 개선되지 아니한 경우에 뉴론틴캅셀과 같은 고가의 약제를 투여하는 것이 바람직하므로, 피청구인이 뉴론틴캅셀에 대한 의료급여비용을 감액 조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 요양급여비용 심사지급업무 처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2004. 6. 5. 청구인 병원에 입원하여 "척추협착증"의 진단 하에 2004. 6. 5. 뉴론틴캅셀(300mg/c) 하루 3정(Tablet)씩 7일분, 2004. 6. 12. 뉴론틴캅셀 (300mg/c) 하루 3정씩 7일분 등을 처방받고, 2004. 7. 20. 퇴원하였다. (나) 간호기록지에 의하면, 이 건 환자는 내원하기 2월 전부터 허리가 삐끗하더니 5일 전부터 걷기 힘들어지면서 통증이 심해져 청구인 병원에 내원하게 되었다고 기재되어 있다. (다) 피청구인은 2004. 10. 1. 이 건 환자는 척추협착증으로 우측다리에 방사통이 발병하였으나, 급성통증으로 판단되어 뉴론틴캅셀을 처방하는 것이 바람직한 진료로 보기 어렵다는 이유로 뉴론틴캅셀에 대한 의료급여비용 5만 200원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 12. 31. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인의 이의신청은 신청기간이 도과된 상태에서 제기하였다는 이유로 각하결정을 통지하였다. (라) 진료심사평가위원회의 심사사례에 의하면, 뉴론틴캅셀(성분명: Gabapentin)은 간질, 신경병성 통증에 투여하도록 식품의약품안전청장의 허가를 받은 약제이나 PDR(Pharmacy Drug Reference)에 적응증이 간질(Epilepsy)과 대상포진후신경통(postherpetic neuralgia)만 수록되어 있는 점을 감안할 때, 동 약제의 허가사항 중 "신경병성 통증"은 대상포진후신경통(postherpetic neuralgia)에 한하여 인정함이 바람직하다고 판단되고, 따라서 대상포진후신경통 이외의 신경병성 통증에 투여시에는 100분의 100을 본인부담하도록 보건복지부에 건의하도록 하며, 회신 전까지는 식품의약품안전청장의 허가사항 범위 내에서 사례별로 심사하도록 한다고 되어 있다. (마) 피청구인 소속 대구지원 분과위원회의 심사사례에 의하면, 척추협착 등에 투여한 뉴론틴캅셀은 신경병증성 통증에 허가받은 약제로 단순 척추협착에는 인정되지 아니하고, 진료기록부상 방사통(radiating pain)의 증상과 이학적 소견이 있고 3개월 이상 지속된 만성 신경병증성 통증인 경우 인정하고 급성통증에는 불인정한다고 되어 있다. (바) 식품의약품안전청의 뉴론틴캅셀에 대한 제품정보에 의하면, 뉴론틴캅셀의 효능 및 효과는 "신경병증성 통증(Neuropathic pain)"으로 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고,「동법 시행규칙」제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며,「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자는 2월 전 허리를 다친 후 지내던 중 다른 병원에서 척추협착의 진단을 받고 입원하게 된 환자로서, 허리에서 오른쪽 다리부위까지 동통을 호소하여 뉴론틴캅셀을 투여하게 된 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 이 건 환자에 대하여 사용한 뉴론틴캅셀은 신경병증성 통증에 효과가 있으나, 피청구인 소속 진료심사평가위원회가 위 약제의 허가사항 중 "신경병성 통증"은 대상포진후신경통에 한하여 인정하고 있고, 피청구인 소속 지원의 분과위원회는 척추협착 등에 뉴론틴캅셀을 투여하는 경우 단순 척추협착에는 인정되지 아니하고, 진료기록부상 방사통의 증상과 이학적 소견이 있고 3개월 이상 지속된 만성 신경병증성 통증인 경우에 인정하며 급성통증에는 불인정하도록 결정하였는바, 이 건 환자는 내원하기 2월 전 발병한 통증으로 내원하기 5일 전에 우측 다리에 방사통이 발생한 점 등에 비추어 볼 때 3개월 이상 지속된 만성 신경병증성 통증으로 보기는 어렵다 할 것이고, 그렇다면 청구인이 뉴론틴캅셀의 적응증에 해당되지 아니하는 환자에 대하여 뉴론틴캅셀을 투여한 것은 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.