의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(김수열)

1. 사건개요 청구인이 2004. 3. 5. 다발성 골절로 입원한 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)의 입원치료에 대한 의학관리료를 청구하였으나, 피청구인은 이 건 환자의 전반적인 진료내역과 관련규정 등을 참조하여 심사위원 자문 하에 심사한 결과 물리치료 및 보행연습 외에는 특별한 처치내역 없이 계속 보존적 치료만 하였다는 이유로 2004. 6. 1. ～ 2004. 6. 30. 30일간에 대한 의학관리료(입원료의 40%) 26만8,440원을 감액조정하여 이를 2004. 10. 1. 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 거동이 힘들어 침대에서 앉아서 소변을 볼 정도이며 6월에도 지속적 동통과 다리의 부종으로 통증을 호소하여 계속적 입원이 불가피하였는바, 위 입원진료는 적정진료로 사료되므로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자는 2004. 3. 5. 다발성 골수염으로 수술을 시행하여 2004. 6. 30.까지 총 118일 동안 입원한 66세의 여자환자로서 2004. 3. 5.부터 2004. 4. 29.까지 56일간 입원료는 건강보험으로 청구하였고, 2004. 4. 30.부터 2004. 6. 30.까지 62일간 입원료에 대하여 의료급여를 청구하였는바, 이 건 환자가 입원한 118일 중 2004. 6. 1. 이후의 간호기록지에 의하면, 수술 후 약간의 통증이 있긴 하나 족하수를 예방하기 위한 발목운동과 물리치료 및 보행연습 외에는 특별한 처치 내역 없이 계속 보존적 치료만 한 것으로 확인되어 특별한 증상변화나 응급적인 상황 발생이 없는 고정된 환자 상태에서는 장기간 입원진료보다 가정간호서비스나 외래 통원치료를 통한 계속적인 치료와 관리를 하도록 권고하고 있어 이 건 환자의 입원기간 중 2004. 4. 30.부터 2004. 5. 31.까지 32일간의 입원료는 전액 인정하고, 다만 2004. 6. 1.부터 2004. 6. 30.까지 30일간의 입원료는 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하면서 의학관리료(40%)를 감액조정한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 청구서, 답변서, 입ㆍ퇴원 기록 및 간호기록지등 각 사본기록에 의하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자(66세, 여)는 2004. 3. 5. 넘어지면서 발생한 다발성 골절로 수술을 시행한 후 2004. 4. 29.까지 56일 동안 건강보험 적용으로, 2004. 4. 30.부터 의료급여로 종별 변경되어 2004. 6. 30.까지 62일 동안 청구인 요양기관에 입원한 환자로서, 청구인이 피청구인에게 이 건 환자의 입원료(62일간)에 대하여 의료급여를 청구하였다. (나) 2004. 6. 3.자 이후 간호기록지에 의하면, 이 건 환자는 운동저하로 인한 기동성 장애는 있으나 별다른 증상 없이 수면을 잘 취하고 있고, 수술 후 약간의 통증이 있긴 하나 족하수를 예방하기 위한 발목운동과 물리치료 및 보행연습 외에는 특별한 처치 내역 없이 계속 보존적 치료만 한 것으로 되어 있다. (다) 피청구인은 청구인의 의료급여청구에 대한 심사결과 위 62일 중 2004. 6. 1.이후에는 특별한 처치 내역 없이 보존적 치료만 하였다는 이유로 2004. 4. 30.～ 2004. 5. 31. 32일간의 입원료는 전액 인정하였고, 2004. 6. 1. ～ 2004. 6. 30. 30일간에 대한 의학관리료(입원료의 40%)를 감액조정하는 이 건 처분을 하였다. (라) 보건복지부장관은 2000. 12. 30. 입원료 세부항목의 의미에 관하여 다음과 같이 고시(제2000-73호)하였다. ① 의학관리료 : 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함. ② 간호관리료 : 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조 행위 등의 비용 포함. ③ 병원관리료 : 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비ㆍ전기료ㆍ수도료ㆍ수리비용 등), 시설 감가상감비 등 포함. (마) 장기입원진료에 대한 진료심사평가위원회의 2000. 12. 4.자 결정사항에 의하면, 장기 입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이며, 부득이 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 항목별 비율을 참조하여 의학관리료 및 간호관리료 등 사례별로 심사하도록 결정하였다. (바) 중앙진료심사평가위원회는 2002. 10. 7. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되므로 진료내역을 참조하여 다음의 사례와 같이 심사하도록 결정하였다. ① A 사례 : 우측 중 대뇌 동맥 경색증으로 2001. 7. 30. 처음 입원한 후 2001년 12월 진료분인 이 건은 의사소견서상 뇌경색의 재발 가능성 등으로 입원을 하였다고 하나, 진료내역을 참조할 때 운동약화ㆍ말더듬증 등이 남아 있으나 안정적인 상태이고 물리치료 외에는 별다른 치료 내역이 확인되지 아니하므로 의학관리료를 인정하지 아니함. ② B 사례 : 만성신부전증, 당뇨병 등으로 2001. 5. 15. 처음 입원한 후 2002년 1월 진료분인 이 건은 진료내역을 참조할 때 치질출혈이 있다고는 하나, 이에 대한 처지 등 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 의학관리료를 인정하지 아니함. ③ C 사례 : 뇌경색증 등으로 2001. 9. 11. 처음 입원한 후 2001년 12월 진료분인 이 건은 의사소견서상 욕창치료를 위해 장기입원하였다고는 하나, 환자상태 변화가 별로 없는 상태로 욕창에 대한 처치 외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 의학관리료를 인정하지 아니함. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 및 제6호의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원 불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되고, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 진료심사평가조정위원회는 환자상태 변화가 별로 없는 상태에서 별다른 치료내역이 확인되지 아니하는 경우에는 의학관리료 등을 인정하지 아니하도록 결정한 바 있고, 이 건 환자의 간호기록지에 의하면 2004. 6. 1.부터 2004. 6. 30.까지 수술 후 약간의 통증이 있긴 하나 족하수를 예방하기 위한 발목운동과 물리치료 및 보행연습 외에는 특별한 처치 내역 없이 계속 보존적 치료만 한 것으로 확인되고 수술 상태에 관한 변화 기록이나 악화 소견 등은 확인되지 아니하여 다발성 골절로 인한 수술 이후 특별한 증상이나 응급적인 상황이 발생하지 아니한 환자에 대하여 장기간 입원진료를 한 것이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여를 행하였다고 보기는 어려우므로, 피청구인이 2004. 6. 1.부터 2004. 6. 30.까지 입원료의 40%에 해당하는 의학관리료를 감액조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.