의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(김용석)

1. 사건개요 청구인이 김○○(39세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에게 시행한 53일(2004. 6. 9.～2004. 7. 31.)의 집중치료실 입원진료 등에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 10. 1. 이 건 환자의 진료내역 등을 종합하여 볼 때 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중치료실 입원진료 및 심전도 침상감시가 필요한 상태로 보기 어렵다는 등의 이유로 집중치료실 입원료 38일분 및 심전도 침상감시 39일분에 대한 의료급여비용 175만 6,230원을 감액 조정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인에게 청구인의 이의신청은 신청기간이 도과된 상태에서 하였다는 이유로 각하결정을 통지하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 다른 병원에서 호흡정지가 있어 기관삽입술을 시행받고 심폐소생술을 시행받은 뒤 청구인 병원에 전원된 환자로서, 일반병실로 전실하기 전까지 의식상태가 계속 혼미하였고 뇌수두증이 있어 측로조성술(V-P Shunt)을 시행받았는바, 이 건 환자의 경우와 같이 폐렴과 흉막염 및 요로감염 등의 염증 소견시 환자의 활력징후가 나빠지므로 환자 상태의 악화를 예방하기 위하여 장기간의 집중치료실 입원진료와 심전도 침상감시가 필요한 경우로 판단되어 이 건 진료를 시행하게 된 것이므로, 피청구인이 집중치료실 입원진료 및 심전도 침상감시 등에 대한 의료급여비용을 감액조정한 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자는 매일 소주 1～2병을 마시는 심한 알코올리즘 환자로서 2004. 5. 13. 음주 후 의식이 떨어져 호흡정지로 다른 병원에서 기관내 삽관술, 제세동술 및 심폐소생술을 시행받고 집중치료실에서 진료를 받다가 2004. 6. 9. 청구인 병원에 전원되었는바, 2004. 6. 10. 인공호흡기를 제거한 뒤 의식은 혼미한 상태로 의사소통이 안되는 상태가 지속되었으나 호흡곤란 등의 증상은 없었고, 수술여부와 일반병실로의 전원문제로 여러차례 보호자와 연락을 취하려 했으나 연락이 안 되는 상황에서 계속 집중치료실에서 진료를 받게 되었던 점, 이 건 환자의 전체적인 진료내역 및 환자의 상태를 종합하여 볼 때 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중치료실에서의 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태로 보기 어렵고, 심장의 박동이나 횟수 등에 특별히 문제가 없는 상태에서 심전도 침상감시가 필요한 경우로 보기 어려운 점 등을 고려할 때, 피청구인이 53일 중 38일 동안의 집중치료실 입원료를 일반병실 기준 입원료로 감액조정하고 심전도 침상감시 39일에 대한 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여심사결과통보서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2004. 6. 9. 다른 병원에서 전원하여 청구인 병원에 입원하였고, 저산소뇌손상(hypoxic brain damage), 물뇌증(Hydrocephalus)의 진단 하에 2004. 7. 15. 측로조성술(Ventriculo-Peritoneal shunt)을 시행받은 뒤 2004. 10. 5. 퇴원하였다. (나) 이 건 환자에 대한 경과기록지 및 임상관찰기록지 등에 의하면, 이 건 환자가 청구인 병원에 내원하여 2004. 6. 10. 인공호흡기를 제거한 뒤 의식은 혼미한 상태로 의사소통이 안되는 상태가 지속되었으나 호흡곤란 등의 증상은 없었고, 2004. 7. 1. 담당과장이 일반병실로 옮기겠다고 하여 보호자에게 연락하여 면담한 결과 집중치료실에 더 있다 가기로 한 것으로 되어 있으며, 집중치료실 입원진료 기간 중 의료급여비용감액 대상기간인 38일(2004. 6. 24.～2004. 7. 31.) 동안 이 건 환자의 기초활력징후(Vital sign: 맥박, 체온, 호흡, 혈압 등)는 대체로 안정된(stable) 상태로 기재되어 있다. (다) 청구인이 이 건 환자에 대하여 시행한 53일(2004. 6. 9.～2004. 7. 31.)의 집중치료실 입원진료 등에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 10. 1. 이 건 환자의 진료내역 등을 종합하여 볼 때 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중치료실 입원진료 및 심전도 침상감시가 필요한 상태로 보기 어렵다는 등의 이유로 53일간의 집중치료실 입원기간 중 38일(2004. 6. 24.～2004. 7. 31.)의 입원료 등에 대한 의료급여비용 175만 6,230원을 감액 조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인에게 청구인의 이의신청은 신청기간이 도과된 상태에서 하였다는 이유로 각하결정을 통지하였다. (라) 진료심사평가위원회 분과위원회의 1994. 9. 29.자 진료내역 참조하여 집중치료실료 인정여부에 관한 심사사례에 의하면, 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign)등의 변화가 심하여 집중관리를 필요로 하는 환자 등을 관리하는 곳으로 동건의 경우 환자상태, 진료내역 및 의사소견서 등을 참조할 때 123일간의 집중치료실료 산정은 이해하기 곤란하므로 30일간만 인정하도록 한다고 되어 있다. (마) 진료심사평가위원회의 2001. 12. 10.자 진료내역 및 환자상태 참조 집중치료실료 인정여부에 대한 심사사례에 의하면, 저산소뇌손상(Hypoxic brain injury)으로 463일간 집중치료실에서 관리한 동건은 보호자가 아무도 없는 구속집행정지자로 중환자실에서 전적인 병원의 인력에만 의존하여 모든 처치 및 간호행위가 이루어지는 상태라는 의사 소견은 있었으나 전체적인 진료내역 및 환자상태 참조할 때 집중치료실 가료를 요할 정도의 상태로 보기 어려우므로 집중치료실료를 일반병실료로 인정한 기심사대로 동 심사청구는 기각한다고 결정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며,「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」별표 1 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1 제6호가목의 규정에 의하면 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자의 경우 다른 병원에서 호흡정지가 있어 기관삽입술을 시행받고 심폐소생술을 시행받은 뒤 청구인 병원에 전원된 환자로서, 폐렴과 흉막염 및 요로감염 등의 염증 소견시 환자의 활력징후가 나빠지므로 환자 상태의 악화를 예방하기 위하여 장기간의 집중치료실 입원진료를 시행한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 「건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2003-80호, 2003. 12. 23.) 제2부 행위급여목록ㆍ상대가치점수표 및 산정지침에 의하면, 집중치료실 입원료는 중환자를 집중치료할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자 등을 집중치료실에서 진료한 경우에 산정할 수 있도록 되어 있는바, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자는 2004. 6. 10. 인공호흡기를 제거한 뒤 의식은 혼미한 상태로 의사소통이 안되는 상태가 지속되었으나 호흡곤란 등의 증상은 없었고, 2004. 7. 1.부터는 담당과장이 일반병실로 옮기겠다고 하여 보호자에게 연락하여 면담한 결과 집중치료실에 더 있다 가기로 한 것으로 되어 있으며, 집중치료실 입원진료 기간 중 의료급여비용감액 대상기간인 38일(2004. 6. 24.～2004. 7. 31.) 동안 환자의 기초활력징후(Vital sign: 맥박, 체온, 호흡, 혈압 등)가 대체로 안정된(stable) 상태로 나타나고 있어 이 건 환자의 전반적인 상태가 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태였다고 보기는 어렵다 할 것이고, 그 밖에 달리 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 인정될 만한 객관적인 사정도 없으므로, 피청구인이 53일(2004. 6. 9.～2004. 7. 31.)의 집중치료실 입원진료 중 38일의 집중치료실 입원료를 일반병실 입원료로 감액조정하고 39일의 심전도 침상감시료를 감액 조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.