의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(김용준)

1. 사건개요 피청구인은 2005. 1. 18. 청구인이 면역질환인 길랑 바레 증후군 및 방광암의 진단을 받고 자신의 병원에서 입원 치료를 받은 환자 김△△(남, 60세)에 대해 청구한 의료급여비용 중 위 김△△의 치료에 사용한 시너시드 주사제에 대한 금액 269만 9,875원을 과잉치료 등을 이유로 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2005. 3. 28. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 6. 24. 의료급여비용 감액조정분 중 수면제 약제비 8,020원을 인정하고 나머지 감액조정분 269만 1,855원에 대한 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자 김△△은 길랑 바레 증후군으로 입원 치료하다가 방광암으로 종양내과로 전과되어 치료 중 2005. 10. 18. 소변 미생물배양검사 결과, 대장균(E Coli)과 장내 연쇄상구균( Enterococcus Faecium)이 혼합 성장되어 반코마이신 저항성 세균(VRE : Vancomycin Resistance Enterococcus)이 나왔으나 혼합 성장으로 의미없는 것으로 보고 관찰하다가 2004. 10. 26. 소변줄(Foley Catheter)을 재삽입하면서 소변 미생물배양검사를 다시 시행한 결과, 반코마이신 저항성 세균의 소견을 보였고 이는 무균검체이어서 시너시드 주사제를 투여하였음에도 피청구인이 이 건 환자의 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 시너시드 주사제에 대한 요양급여기준(보건복지부 고시 제2003-11호, 2003. 2. 21) 등을 보면 시너시드 주사제의 적응증은 혈액배양검사(Blood culture) 및 무균적 체액(CSF, ascites, pleural effusion 등)에서 반코마이신 저항성 장내 연쇄상구균이 증명된 경우에 인정되고, 흉관튜브삽입에 의한 늑막액과 대변 배양검사에서 반코마이신 저항성 장내 연쇄상구균이 증명된 경우에는 인정되지 아니하는 것으로 규정되어 있는바, 청구인은 이 건 환자 김△△의 소변줄을 교환하면서 얻은 검체이기 때문에 무균검체라고 주장하나, 객담, 대변, 소변 배양검사의 해석에는 검체를 받은 방법의 적정성 문제가 대두되고 있고, 배설물은 정상상태에서도 균이 존재하고 실질적으로 무균적 체액의 의미는 배설물이 아닌 몸속에 잔존하는 혈액이나 체액(뇌척수액, 복수, 흉막삼출액, 관절액 등)으로써 천자(Puncture)나 흡인(Aspiration)의 폐쇄방법(Closed Method)에 의해 검체를 만들어 의미있는 원인 병원체를 대상으로 하는 것이 중요하므로 배관을 통해 체취한 검체로서의 소변은 무균적 체액으로 인정할 수 없어 시너시드 주사제(2병×1일, 3병×13일)의 비용을 심사ㆍ조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여 청구명세서 처리현황, 이의신청서 및 이의신청 결정서, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 입퇴원 요약기록, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자 김△△은 청구인 병원에 2004. 8. 1.부터 2004. 12. 21.까지 입원 치료를 받았는데, 2004. 8. 1. 내원 3일 전부터 서서히 오른팔의 위약감이 발생하여 한의원 등에서 치료받다가 내원 전일부터는 증상이 악화되어 응급실을 통해 입원하였고 내원 후 신경과에서 길랑 바레 증후군으로 진단된 후에 방광암으로 종양내과로 전과되어 방사선치료를 수차례 받았으나 상태가 악화되어 방사선 치료를 중단하였으며, 2004. 10. 7. 자가호흡이 없어지면서 집중치료실로 전원하여 인공호흡기 치료를 하였고, 2004. 10. 20. 인공호흡기를 제거한 후 2004. 10. 21. 일반병실로 전원하여 치료받던 중 2004. 10. 24. 혈뇨와 소변시 동통이 있었으며, 2004. 10. 26. 감염 증상이 없어 2004. 10. 27. 프리페넘 주사제를 중단하였으나 2004. 10. 30. 소변 배양검사에서 장내 연쇄상구균이 검출되어 2004. 11. 1.부터 2004. 11. 14.까지 시너시드 주사제(2병×1일, 3병×13일)를 투여하였다. (나) 피청구인은 2005. 1. 18. 청구인이 면역질환인 길랑 바레 증후군 및 방광암의 진단을 받고 자신의 병원에서 입원 치료를 받은 환자 김△△(남, 60세)에 대해 청구한 의료급여비용에 대하여 심사하면서, 시너시드 주사제에 대한 요양급여기준(보건복지부 고시 제2003-11호, 2003. 2. 21) 등을 보면 시너시드 주사제의 적응증은 혈액배양검사(Blood culture) 및 무균적 체액(CSF, ascites, pleural effusion 등)에서 반코마이신 저항성 장내 연쇄상구균이 증명된 경우에 인정되고, 흉관튜브삽입에 의한 늑막액과 대변 배양검사에서 반코마이신 저항성 장내 연쇄상구균이 증명된 경우에는 인정되지 아니하는 것으로 규정되어 있기 때문에 위 김△△에게 투여한 시너시드 주사제(2병×1일, 3병×13일)의 비용 269만 9,875원을 과잉치료 등의 이유로 감액조정을 하였다. (다) 청구인이 2005. 3. 28. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 6. 24. 의료급여비용 감액조정분 중 수면제 약제비 8,020원을 인정하고 나머지 감액조정분 269만 1,855원에 대한 이의신청을 받아들일 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (라) 피청구인이 이 건 처분을 하면서 근거로 제시한 보건복지부 고시 제2003-11호(2003. 2. 21) 「시너시드 주사제에 대한 요양급여기준」에 의하면, 시너시드 주사제는 혈액배양검사(Blood culture) 및 무균적 체액(CSF, ascites, pleural effusion 등)에서 반코마이신 저항성 장내 연쇄상구균이 증명된 경우에 투여하는 것을 원칙으로 하고 있고, 피청구인측 중앙분과위원회의 「시너시드 주사제 인정여부 사례」에 의하면, 흉막액 배양검사는 흉관에 의한 외부경로 감염에 의한 결과로 판단되어 동 사유로 투여한 시너시드 주사제 투여는 적절하지 못하고, 시너시드 주사제 투여전에 대변 배양검사(Stool cul)에서만 반코마이신 저항성 장내 연쇄상구균으로 확인 후 투여한 시너시드 주사제는 인정하지 아니한다고 규정되어 있다. (2) 이 건 처분이 적법ㆍ타당한지 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 [별표 1]의 규정에 의하도록 규정하였고, [별표 1] 1.의 다.에 의하면 요양급여는 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법으로 행하여야 하며 동 별표 3.의 가.(2)에 의하면 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 하며 다만, 안전성ㆍ유효성 등이 있는 의약품으로서 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 인정되는 경우에는 허가사항의 범위를 초과하여 처방ㆍ투여할 수 있다고 규정하였으며, 보건복지부 고시 제2003-11호(2003. 2. 21) 「시너시드 주사제에 대한 요양급여기준」에 의하면, 시너시드 주사제는 혈액배양검사(Blood culture) 및 무균적 체액(CSF, ascites, pleural effusion 등)에서 반코마이신 저항성 장내 연쇄상구균이 증명된 경우에 투여하는 것을 원칙으로 하고 있고, 피청구인측 중앙분과위원회의 「시너시드 주사제 인정여부 사례」에 의하면, 흉막액 배양검사는 흉관에 의한 외부경로 감염에 의한 결과로 판단되어 동 사유로 투여한 시너시드 주사제 투여는 적절하지 못하고, 시너시드 주사제 투여 전에 대변 배양검사(Stool cul)에서만 반코마이신 저항성 장내 연쇄상구균으로 확인 후 투여한 시너시드 주사제는 인정하지 아니한다고 규정되어 있으며, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항에 의한 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준(보건복지부고시 제2003-25호)」의 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 「국민건강보험법」 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 이 건 환자는 소변줄(Foley Catheter)을 재삽입하면서 소변 미생물배양검사를 다시 시행한 결과, 반코마이신 저항성 세균의 소견을 보였고, 이는 무균검체이어서 시너시드 주사제를 투여하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자 김△△은 길랑 바레 증후군으로 진단된 후에 방광암으로 종양내과로 전과되어 방사선 및 인공호흡기 등의 치료를 받았고, 2004. 10. 30. 소변 배양검사에서 장내 연쇄상구균이 검출된 사실은 인정되나, 일반적인 의학적 견해에 의하면, 배관을 통해 체취한 검체로서의 소변은 무균적 체액으로 인정할 수 없다고 할 는 것인 점, 보건복지부 고시인 「시너시드 주사제에 대한 요양급여기준」에 의하면, 시너시드 주사제는 혈액배양검사 및 무균적 체액에서 반코마이신 저항성 장내 연쇄상구균이 증명된 경우에 투여하는 것을 원칙으로 하고 있는 점 등을 고려할 때, 보건복지부 고시에 따라 청구인이 위 김△△에게 투여한 시너시드 주사제(2병×1일, 3병×13일)의 비용을 심사ㆍ조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.