의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(김진숙)

1. 사건개요 청구인이 만성신부전증 환자인 김△△에게 입원ㆍ치료를 실시한 후 2004. 12. 1.부터 2004. 12. 31.까지 31일간의 입원료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 김△△의 입원료 중 의학관리료(입원료의 40%)는 의료급여비용 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2005. 2. 14. 이에 대한 의료급여비용 39만 2,212원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2005. 5. 13. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 8. 9. 위 김△△이 장기입원할 만한 환자상태 변화 등 의학적 치료부분이 확인되지 아니하여 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하고 이를 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 만성신부전증 진단 후 혈액투석 받아오던 환자로서, 2004년 신장이식을 하였으나 수술 직후 초급성 거부반응으로 이식신장을 적출한 상태에서 인공호흡기와 모니터 장착으로 중환자실 치료를 시작한 이후 원인 미상의 뇌손상으로 인하여 뇌기능이 완전히 소실하였고, 이후 호흡상태가 회복되어 인공호흡기를 제거하였으나 이식신장을 적출한 후 복강내 감염을 해결하기 위하여 재수술을 시도하였으며, 복강내 혈종 일부를 제거하였지만 수술 부위에서의 혈액과 분비물의 누출이 있어 장기간 수술 부위를 개구한 채로 기계적 흡인배출을 유지하였고, 전반적인 환자의 상태와 이식과 관련된 합병증 등으로 장기간의 집중치료실 관리가 필요하였으며, 일반 병실로 옮긴 후에도 인식 기능이 소실된 상태로 사지마비 등 식물인간으로서 경관 급식 및 기도 흡인, 물리치료, 혈액투석 등을 하고 있으나 호전은 미미한 상태이고, 현재로서는 보호자들이 입원치료를 통한 경과 호전을 원하고 있으며 보호자들의 자발적인 가정간호는 어려운 상태임에도 입원료 중 의학관리료(40%)를 심사ㆍ조정한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 진료기록부에 의하면, 이 건 환자는 활력징후가 안정적이고 혈액투석만 시행하고 있고 물리치료도 실시하지 않으며 가끔 보호자가 마사지를 해 주는 정도 이외에는 전반적인 상태변화의 기록이나 악화 소견 등이 거의 확인되지 않고 있고, 특별한 증상변화나 응급적인 상황발생이 없는 고정된 환자상태에서는 장기간 입원진료보다 가정간호서비스를 통한 계속적인 치료와 관리를 하도록 권고하고 있는 점, 의식이 없는 식물인간 상태인 환자의 경우 장기간 요양하여야 하므로 계속해서 입원 치료를 하는 것은 무리가 있고 혈액투석은 외래 통원 치료가 원칙이고, 달리 특별한 처치내역이나 환자의 상태변화 등이 없는 점 등에 비추어 볼 때 장기간의 입원ㆍ치료보다 가정간호나 외래 통원에 의한 치료를 하는 것이 비용ㆍ효과적이라고 할 것이어서, 이 건 환자의 경우 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하되 의학관리료(40%)는 심사ㆍ조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조 및 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의료급여비용 심사결과통보서, 이의신청서 및 이의신청서에 대한 결정통지서, 소견서, 경과기록 및 간호기록지, 식이이력지, 심판청구서, 답변서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자 김△△은 32세 된 여자 환자로 만성신부전증 진단후 혈액투석을 받아오던 자로서 2004. 4. 8. 신장이식을 하여 2004. 4. 5.부터 2004. 12. 31.까지 청구인 병원에서 입원ㆍ치료를 받았다. (나) 청구인의 진료기록에 의하면, 이 건 환자는 2004. 4. 8. 신장이식을 한 후 초급성 거부반응으로 같은 달 17일 이식신장을 적출한 상태에서 인공호흡기와 모니터 장착으로 중환자실 치료를 시작한 후 원인 미상의 뇌손상으로 뇌기능이 완전히 소실하였고, 이후 호흡상태는 회복되어 인공호흡기를 제거하였으며, 같은 해 7월 10일 일반병실로 전원하여 2004. 9. 30.까지 혈액투석, 비위관 영양, 기도흡인, 물리치료 등을 시행하면서 특별한 상태 변화나 처치 내역이 없었고, 2004. 10. 1.부터 2004. 12. 31.까지는 활력징후가 안정적이고 혈액투석만 시행하고 있고 물리치료도 실시하지 않으며 가끔 보호자가 마사지를 해 주는 정도 이외에는 전반적인 상태변화의 기록이나 악화 소견 등이 거의 확인되지 않았다. (다) 청구인은 2005. 1. 25. 피청구인에게 이 건 환자의 2004. 1. 1.부터 2004. 12. 31.까지의 입원료에 대한 의료급여비용을 청구하였고, 피청구인은 위 김△△의 입원료 중 의학관리료(입원료의 40%)는 의료급여비용 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2005. 2. 14. 이에 대한 의료급여비용 39만 2,212원을 감액조정하였다. (라) 청구인이 2005. 5. 13. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 8. 9. 위 김△△이 장기입원할 만한 환자상태 변화 등 의학적 치료부분이 확인되지 아니하여 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하고 이를 청구인에게 통보하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 청구인은 이 건 환자는 신장이식과 관련된 합병증 등으로 장기간의 집중치료실 관리가 필요하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자는 2004. 10. 1.부터 2004. 12. 31.까지는 대체적으로 활력징후가 안정적이고 혈액투석만 시행하면서 물리치료도 실시하지 않았으며 가끔 보호자가 마사지를 해 주는 정도 이외에는 전반적인 상태변화의 기록이나 악화 소견 등이 거의 확인되지 않았다는 이유로 피청구인이 이 건 환자의 경우 장기간의 입원ㆍ치료보다 외래 통원에 의한 치료를 하는 것이 보다 비용ㆍ효과적인 방법이라고 판단하고 2004년 12월분(31일)의 입원료 중 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하고 의학관리료(40%)에 대한 비용을 심사ㆍ조정한 사실에 비추어 볼 때, 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.