의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(김철수)

1. 사건개요 청구인이 "엉덩이 농양(Buttock Abscess)"으로 진단을 받은 환자인 김○○(남, 만67세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 입원ㆍ치료를 하면서 2004. 7. 1.부터 2004. 7. 31.까지 이 건 환자상태에 대한 기록이 없고 간호처치기록지만 첨부하였다는 이유로 피청구인은 2004. 7. 1.부터 2004. 7. 31.까지 31일간의 간호관리료(25%), 병원관리료(35%)는 인정하되 의학관리료(40%)는 삭감하기로 심사하여 27만 7,388원을 감액조정하고 청구인에게 2004. 10. 1. 이를 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 "엉덩이 농양(Buttock Abscess)"이 심한 환자로 2004. 8. 9. 기록에도 상처가 10×10cm 정도로 크고, 2004. 6.부터 2004. 7. 7.까지도 1일 2회 욕창처치를 시행하였으며, 이후에도 계속적인 처치를 시행하였는바, 이 건 환자의 경우 가정간호를 받게 하여도 상처가 커서 빠른 쾌유를 기대하기 어렵고 교통비 등의 부담이 너무 클 것으로 예상되므로 선처를 바란다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자가 31일간 입원한 기간 동안 첨부된 간호처치기록지에 농양에 대한 치료를 시행하였다는 기록 이외에는 전반적인 상태변화 기록이나 악화소견 등이 거의 확인되지 않고, 특별한 증상변화나 응급적인 상황발생이 없는 고정된 환자상태에서는 장기간 입원진료보다 가정간호서비스를 통한 계속적인 치료와 관리를 하도록 권고하고 있으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 입ㆍ퇴원기록, 간호처치기록지, 청구명세서처리현황 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 "엉덩이 농양(Buttock Abscess)"으로 진단을 받아 2004. 3. 2.부터 2004. 9. 24.까지 입원치료를 받았는데, 간호처치 기록지에 의하면, 2004. 7. 1.부터 2004. 7. 31.까지의 기간 동안(이 건 처분과 관련된 기간) 환자의 상태에 변화가 별로 없는 상태로 "엉덩이 농양(Buttock Abscess)"에 대한 처치 이외에는 별다른 치료내역이 확인되지 않는다. (나) 청구인이 이 건 환자에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 이 건 환자에 대한 2004. 7. 1.부터 2004. 7. 31.까지 31일간의 간호관리료(25%), 병원관리료(35%)는 인정하되 의학관리료(40%)에 해당하는 27만 7,388원을 감액하기로 심사하여 2004. 10. 1. 이 건 처분을 하였다. (다) 이에 대하여 청구인은 2004. 12. 31. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인에게 이의신청기간 내에 이의신청을 하지 아니하였다는 이유로 각하결정을 하였다. (라) 중앙심사평가조정위원회에서 2002. 10. 7. 심사한 사례는 다음과 같다. - 요양급여의기준에관한규칙[별표1] 요양급여의기준및방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복·통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 되므로 진료내역을 참조하여 아래와 같이 심사하도록 함 - 1) A 사례 : Rt MCA infarction(우측중대뇌동맥경색증)으로 2001. 7. 30. 처음 입원 후 2001년 12월 진료분인 동건은 의사소견서상 뇌경색의 재발 가능성 등으로 입원을 하였다고 하나, 진료내역을 참조할 때 motor weakness(운동약화), dysarthria(눌어증) 등은 남아 있으나 stable(안정적인)한 상태이고 물리치료 외에는 별다른 치료 내역이 확인되지 아니하므로 입원환자의 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. 2) B 사례 : 만성신부전증, 당뇨병 등으로 2001. 5. 15 처음 입원 후 2002년 1월 진료분인 동건은 진료내역을 참조할 때 Hemorrhoid bleeding(지출혈)이 있다고는 하나, 이에 대한 처치등 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. 3) C 사례 : 뇌경색증 등으로 2001. 9. 11. 처음 입원 후 2001년 12월 진료분인 동건은 의사소견서상 욕창치료를 위해 장기입원하였다고는 하나, 환자상태 변화가 별로 없는 상태로 욕창에 대한 처치 이외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자는 "엉덩이 농양(Buttock Abscess)"이 심한 환자로 2004. 8. 9. 기록에도 상처가 10×10cm 정도로 크고, 2004. 6.부터 2004. 7. 7.까지도 1일 2회 욕창처치를 시행하였으며, 이후에도 계속적인 처치를 시행하였는바, 이 건 환자의 경우 가정간호를 받게 하여도 상처가 커서 빠른 쾌유를 기대하기 어렵고 교통비 등의 부담이 너무 클 것으로 예상되므로 선처를 바란다고 주장하나, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.) 제1장 기본진료료의 입원료세부항목의의미 및 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부 고시 제2003-80호, 2003. 12. 23.) 제2부 행위급여목록ㆍ상대가치점수표및산정지침에 의하면, 입원환자 의학관리료(입원료 등의 소정점수에서 40%를 차지함)는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위를 포함한다고 되어 있는바, 피청구인이 이 건 의료급여비용을 감액조정한 31일(2004. 7. 1. ～ 2004. 7. 31.) 동안의 이 건 환자에 대한 간호처치기록을 살펴보면, 이 건 환자는 "엉덩이 농양(Buttock Abscess)"으로 약물치료를 받기는 하였으나 특별한 증상 없이 환자의 전반적인 상태가 양호하여 동 기간 동안 청구인이 이 건 환자를 위한 질병상담이나 진료계획의 작성 등을 통하여 의학적 관리를 한 기록이 없는 점, 중앙심사평가조정위원회에서 심사한 사례를 보면, 의사소견서상 욕창치료를 위해 장기입원을 하였다는 사례에서 환자상태 변화가 별로 없는 상태로 욕창에 대한 처치 이외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하다는 이유로 입원환자 의학관리료를 인정하지 아니하고 있는 점, 그 외에 달리 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정이 보이지 아니하는 점 등에 비추어 볼 때, 이 건 의료급여비용감액 대상기간인 31일 동안 이 건 환자의 병세가 위중하여 입원 중에 청구인이 이 건 환자에게 특별히 의학관리를 실시할 필요가 있었다고 보기 어려우므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.