의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(김형철)

1. 사건개요 청구인이 뇌종양말기 환자인 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 실시한 122일분의 입원료에 대한 비용에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 10. 1. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 122일분의 입원료 중 30일에 대하여는 입원료를 인정하고 92일에 대하여는 의학관리료 107만140원을 감액조정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 2004. 9. 28. 사망하였는데 뇌종양말기 환자로 불안정한 행동과 발작증상 및 심한 두통을 호소하였으며 퇴원하게 되면 보호자가 없어 환자의 갑작스런 발작과 사망에 대처할 능력이 없어 입원진료를 하게 된 것이므로 피청구인이 이를 고려하지 아니하고 입원료에 대한 의학관리료를 심사한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자의 경우 기록상 식사도 잘 하고 있고 운동을 격려하면서 잘 지내고 있다는 기록 이외에 전반적인 상태변화기록이나 악화소견 등이 거의 확인되지 않고 특별한 증상변화나 응급적인 상황발생이 없는 고정된 장기입원환자로서, 장기간 입원진료보다는 가정간호서비스를 통한 계속적인 치료와 관리를 하도록 권고하고 있어 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하면서 의학관리료(40%)를 감액조정한 것이므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 보건복지부고시, 청구명세서처리현황, 이의신청서, 이의신청서각하결정통지서, 소견서, 간호기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 49세 된 남자환자로 뇌종양 말기상태에서 2003. 11. 26.부터 2004. 7. 31.까지 청구인병원에 입원하였고 2004. 9. 28. 사망하였는바, 청구인은 2003. 11. 26.부터 2004. 3. 31.까지 127일의 입원료에 대한 의료급여비용은 기 청구하였고, 그 후 2004. 4. 1.부터 2004. 7. 31.까지 122일의 입원료에 대한 의료급여비용을 청구하였다. (나) 위 122일의 입원기간 동안의 간호기록지(2004. 5. 16. ～ 7. 28.)에 의하면, 이 건 환자는 가끔 발작증상이 있었으나 2004. 5. 24.부터는 발작증상도 나타나지 않은 것으로 되어 있고, 식사도 잘 하고 있으며, 운동을 격려하면서 잘 지내고 있다고 되어 있다. (다) 장기입원진료에 대한 진료심사평가위원회의 2000. 12. 4.자 결정사항은 다음과 같다. ○ 기타 뇌내출혈(ICH), 류마토이드 관절염 등의 상병으로 장기입원진료(1999. 9. 6.～2000. 7. 10. 최초 입원일부터 853일)한 사례는 진료내역을 참조해 볼 때 보존적치료 외에는 특별한 내역이 확인되지 아니하며 의사소견서상 빈번한 요로감염, 부비동염으로 간헐적인 항생제치료를 행하고 있다고 하였으나 4-5년간의 장기입원을 과하다고 사료되므로 1회/주 외래재진진찰료로 인정하도록 함 ○ 장기입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이며, 부득이 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 2000. 4. 1. 수가 개정전 항목별 비율을 참조하여 ‘의학관리료 30%’ 또는 ‘의학관리료 30% + 간호관리료 25%’로 사례별로 심사하도록 함 ○ 2001년 1월 수가 개정시 입원료(의학관리료 40%, 간호관리료 25%, 병원관리료 35%)가 변경될 예정임 (라) 장기입원진료에 대한 진료심사평가위원회의 2002. 10. 7.자 결정사항은 다음과 같다. ○ 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표 1] 요양급여의 기준 및 방법에 의하여 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되므로 진료내역을 참조하여 아래와 같이 심사하도록 함 - 아 래 - - A사례 : Rt MCA infarction(우측 중 대뇌 동맥 경색증)으로 2001. 7. 30. 처음 입원한 후 2001년 12월 진료분인 동건은 의사소견상 뇌경색의 재발가능성 등으로 입원을 하였다고 하나, 진료내역을 참조할 때 운동약화ㆍ말더듬증 등은 남아있으나 안정적인 상태이고 물리치료 외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함 - B사례 : 만성신부전증ㆍ당뇨병 등으로 2001. 5. 15. 처음 입원한 후 2002년 1월 진료분인 동건은 진료내역을 참조할 때 치질출혈이 있다고는 하나, 이에 대한 처치 등 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함 - C사례 : 뇌경색 등으로 2001. 9. 11. 처음 입원한 후 2001년 12월 진료분인 동건은 의사소견서상 욕창치료를 위하여 장기입원하였다고는 하나, 환자상태의 변화가 별로 없는 상태로 욕창에 대한 처치 이외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함 (마) 강직성 사지마비 등 식물인간상태에서의 장기입원 타당성 여부에 대한 진료심사평가위원회의 2003. 1. 23.자 결정사항은 다음과 같다. ○ 강직성 사지마비 등 식물인간상태에서 장기간(기 청구분 1,033일, 현 청구분 89일)의 입원료가 산정된 동건은 2001년 3월 급여제한여부 조회시 제출된 소견서를 참조할 때 당시의 환자상태는 ‘신경외과적 특이치료는 필요하지 않고 지속적 식물인간상태에 해당하므로 계속되는 간병만이 필요한 상태’라고 하였으며, 그 이후의 환자상태도 진료기록부를 참조하여 볼 때 의학적 치료부분에 대한 기록은 확인되지 아니하므로 현 청구분의 입원료중 입원환자 의학관리료는 인정하지 아니함 (바) 청구인이 이 건 환자에게 실시한 122일의 입원료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2004. 10. 1. 동 기간의 입원료중 92일에 대한 의학관리료(소정 입원료의 40%) 107만140원을 감액조정하는 이 건 처분을 하면서, 90일 이내에 행정심판을 제기할 수 있다는 고지를 하지 아니하였다. (사) 이에 대하여 청구인은 2004. 12. 31. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인에게 이의신청기간 내에 이의신청을 하지 아니하였다는 이유로 각하결정을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인은 이 건 환자는 뇌종양말기 환자로 불안정한 행동과 발작증상 및 심한 두통을 호소하였고 퇴원 후의 보호자가 없어 환자의 갑작스런 발작과 사망에 대처할 능력이 없어 입원진료가 필요하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 경우 입원 후 2004. 5. 24.부터는 발작증상도 나타나지 않고 식사도 잘 하며 운동을 격려하면서 잘 지내고 있다는 기록 이외에 전반적인 상태변화의 기록이나 악화소견 등이 거의 확인되지 아니하고 특별한 증상의 변화나 응급적인 상황의 발생이 없는 고정된 환자로서 장기간의 입원진료보다는 가정간호서비스를 통한 계속적인 치료와 관리를 하는 것이 타당하다고 판단되어 이 건 환자에 대한 92일의 입원료중 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하되 의학관리료(40%)를 감액조정한 것으로 보이는바, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.