의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(박종상)

1. 사건개요 청구인이 추간판탈출증(HIVD)으로 입원한 박○○(남, 만66세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에게 투여한 "뉴론틴 캅셀"은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 피청구인이 "뉴론틴 캅셀"에 대한 의료급여비용 7,640원을 감액조정하여 청구인에게 2004. 10. 1. 이를 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 추간판탈출증(HIVD)으로 허리에서 다리까지 통증을 호소하여 뉴론틴을 투여하였으므로 선처를 바란다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, "뉴론틴 캅셀"은 신경병증성 통증(Neuropathic pain)에 허가받은 약제로 진료기록부상 요추간판탈출증으로 인한 요통에 투여한 "뉴론틴 캅셀"은 식약청 허가사항 외에 투여한 것으로 판단되므로 이를 감액조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 뉴론틴 캅셀에 대한 식품의약품안전청 허가사항, 입ㆍ퇴원기록, 의사지시기록지, 청구명세서처리현황 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 추간판탈출증(HIVD)의 진단을 받고 수차례 입원을 하였는데, 청구인은 이 건 환자에 대하여 2004. 6. 21.부터 2004. 7. 2.까지 입원치료를 하면서 요통(LBP)과 다리통증의 조절을 위해 "뉴론틴 캅셀"을 투여하였다. (나) 청구인이 이 건 환자에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 추간판탈출증으로 인한 요통에 "뉴론틴 캅셀"을 투여하는 것은 식품의약품안전청의 허가사항을 벗어난 처방이라는 이유로 2004. 10. 1. 청구인이 이 건 환자에게 투여한 "뉴론틴 캅셀"에 대하여 감액조정하는 이 건 처분을 하였다. (다) 이에 대하여 청구인은 2004. 12. 31. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인에게 이의신청기간 내에 이의신청을 하지 아니하였다는 이유로 각하결정을 하였다. (라) "뉴론틴 캅셀"에 대한 식품의약품안전청 허가사항은 다음과 같다. <효능 및 효과> 1. 간질(Epilepsy) ㆍ단독요법(새롭게 발작으로 진단된 환자의 치료 포함) : 만 13세 이상 소아 혹은 성인에서의 2차적 전신증상이 동반하거나 동반하지 않은 단순/복합 부분발작 ㆍ부가요법 : 만 3세 이상 소아 혹은 성인에서의 2차적 전신증상이 동반하거나 동반하지 않은 부분발작 2. 신경병증성 통증(Neuropathic pain) <용법 및 용량> 1. (생 략) 2. 신경병증성 통증(Neuropathic pain) 1) 성인 (18세 이상) : 유지 용량을 가바펜틴으로서 900 mg/day로 하기 위한 단계적 적정을 투여의 처음 3일에 걸쳐 다음과 같이 시행한다. 첫째날 : 이 약 300 mg 캡슐을 1일 1회 혹은 이 약 100 mg 1캡슐을 1일 3회 투여(가바펜틴 300 mg/day) 둘째날 : 이 약 300 mg 캡슐을 1일 2회 혹은 이 약 100 mg 2캡슐을 1일 3회 투여(가바펜틴 600 mg/day) 셋째날부터 : 이 약 300 mg 캡슐을 1일 3회 투여 혹은 이 약 100 mg 3캡슐을 1일 3회 투여(가바펜틴 900 mg/day) 혹은 위의 방법 외에 시작용량으로 이 약 300 mg 1캡슐을 1일 3회 투여 할 수도 있다(가바펜틴 900 mg/day). 필요시 일주일 내에 가바펜틴으로서 1,800 mg/day까지 증량할 수 있으며 1일 총투여량은 가바펜틴으로서 3,600 mg을 초과 할 수 없다. 이 약 투여시 1일 총 투여량은 3회로 나누어 투여하여야 한다. 3. ～ 6. (생 략) (마) 중앙심사평가조정위원회에서 2003. 11. 24. 식품의약품안전청 허가사항을 참조하여 "뉴론틴 캅셀"을 신경근 압박을 수반한 만성요통에 투여할 경우의 인정범주에 대하여 심사한 사례에 의하면, "뉴론틴 캅셀(성분명 : Gabapentin)"은 간질, 신경병성 통증에 투여토록 식품의약품안전청의 허가를 받은 약제이나 PDR(Physicians' Desk Reference)에 적응증이 간질(Epilepsy)과 포진후 신경통(postherpetic neuralgia)만 수록되어 있는 점을 감안할 때, 동 약제의 허가사항 중 "신경병성 통증"은 포진후 신경통(postherpetic neuralgia)에 한하여 인정함이 바람직하다고 판단되고, 따라서 포진후 신경통(postherpetic neuralgia) 이외의 신경병성 통증에 투여시는 100분의 100을 본인부담으로 하도록 보건복지부에 건의토록하며, 회신 전까지는 식품의약품안전청 허가사항 범위 내에서 사례별로 심사토록 한다고 되어 있다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 추간판탈출증(HIVD)의 진단을 받고 수차례 입원을 한 전력이 있는 이 건 환자에 대하여 2004. 6. 21.부터 2004. 7. 2.까지 입원치료를 하면서 요통(LBP)과 다리통증의 조절을 위해 "뉴론틴 캅셀"을 투여한 사실이 인정되는데, "뉴론틴 캅셀"은 신경병증성 통증(Neuropathic pain)에 투여토록 식품의약품안전청의 허가를 받은 약제로서 "신경병성 통증(Neuropathic pain)"은 포진후 신경통(postherpetic neuralgia)에 한하여 인정함이 바람직한 것으로 추간판탈출증(HIVD)으로 인한 요통과 다리통증의 조절을 위해 투여한 "뉴론틴 캅셀"은 식품의약품안전청의 허가사항 외에 투여한 것으로 볼 수 있어 의학적으로 타당하지 아니할 뿐만 아니라 경제적으로도 비용효과적인 방법이라고 인정할 수 없고, 그 밖에 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.