의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(수급자이복순)

1. 사건개요 청구인이 "급성 골수성 백혈병" 환자인 이○○에게 맥스핌1그람주(성분 : Cefepime) 4×17개를 투여하였다며 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 12. 6. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 맥스핌1그람주 4 × 17개의 비용 중 4 × 7개의 비용 44만 2,232원을 감액조정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 이에 청구인이 2004. 12. 27. 피청구인에게 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 3. 25. 이의내용과 진료내역을 비교할 때 이의를 인정할 수 없다는 이유로 청구인의 이의신청을 기각하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 이○○은 3차 항암치료를 위해 2004년 10월경 입원하여 재원 중 항암치료 이후 호중구 감소성 열이 지속되어 G-CSF제제(그라신제제) 및 antibiotecs제제(항생제)를 투여함에도 불구하고 지속적인 호중구 감소증 상태, high fever(고열) 등 면역부전상태로 광범위하고 적극적인 치료를 요하는 상황에서 부득이 Cefepime제제를 투여한 것뿐인데, 이에 대한 의료급여비용을 감액조정함은 부당하므로 이 건 처분은 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 이 건 환자는 2004. 10. 23. 약제 감수성 검사에서 많은 약제에 감수성이 있는 것으로 확인되었는데도 세파계열 4세대 항생제인 맥스핌주를 1차 약제로 선택하여 투여한 것은 적정한 항생제 투여방법이 아니고, 2004. 11. 2. 맥스핌주의 지속적 투여를 결정할 만한 추가적인 혈액배양검사 및 약제 감수성검사에서도 Coagulase Negative Staphylococcus균이 검출되고 Teicoplanin과 반코마이신주(Vancomycin)에 감수성이 있는 것으로 나타났는데도 맥스핌주를 지속적으로 투여하다 반코마이신주를 2004. 11. 12.에야 투여한 것도 바람직한 치료라고 보기 곤란하므로, 부적정한 의료행위에 대하여는 그 의료급여비용을 감액조정함이 마땅하므로 이 건 청구는 기각되어야 한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 의사소견서, 경과기록지, 투약이력조회, 이의신청서, 의료급여비용이의신청에대한결정의통지, 행정심판점검소견및심사결정서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 각각 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 44세의 여자 환자인 이○○(이하 "이 건 환자"라 한다)은 급성 골수성 백혈병으로 진단받고 제3차 항암화학용법을 시행받기 위하여 2004. 10. 5. 청구인 병원에 입원하였다. (나) 이 건 환자가 청구인 병원에 입원 중이던 2004. 10. 22. 38.5°C로 호중구 감소성 열이 나기 시작하여 2004. 10. 23. 혈액배양검사를 실시한 결과 Escherichia Coli균이 검출되었고, Amikin, Ceftriaxone, Cefepime, Cefoxitin, Gentamycin, Imipenem 등의 모든 약제에 감수성이 있는 것으로 나타났고, 2004. 11. 2. 맥스핌주의 지속적 투여를 결정하기 위한 추가적인 혈액배양검사 및 약제 감수성검사에서는 Coagulase Negative Staphylococcus균이 검출되고 Teicoplanin과 반코마이신주(Vancomycin)에 감수성이 있는 것으로 나타났다. (다) 청구인 병원에서는 이 건 환자에게 2004. 10. 23.부터 10. 25.까지는 포텀주를 투여하였고, 2004. 10. 26.부터 11. 11.까지는 맥스핌주(성분 : cefepime)와 아코신주를 병용ㆍ투여하였으며, 2004. 11. 12.부터 11. 13.까지는 반코마이신주를 투여하였다. (라) 식품의약품안전청에서 허가한 "보령맥스핌1그람주(염산세페핌)"의 허가사항을 보면, 용법ㆍ용량은 "맥스핌주를 사용할 때는 투여개시 후 3일을 기준으로 다시 지속투여의 필요성을 판정하여 투여중지 또는 적절한 타제에의 교환을 검토할 것, 또한 이 약의 투여기간은 원칙적으로 10일 이내로 할 것"으로, 일반적 주의사항은 "이 약의 사용에 있어서 내성균의 발현 등을 방지하기 위하여 원칙적으로 감수성을 확인하고 치료상 최소기간만 투여하고, 투여 전에 감수성의 확인이 행해지지 않은 경우 이 약 투여 후 3일 내에 이 약에 대한 감수성을 확인하여 이 약 투여의 적정성을 판단하며, 이 약에 대한 감수성이 확인되지 않는 경우 신속하게 다른 약물로 변경하고, 환자의 상태 등으로 판단하여 7일 이상에 걸쳐 이 약을 투여하는 경우에는 그 이유를 명확하게 하고 발진 및 간기능이상 등의 부작용에 유의하여 지속투여는 하지 않는다."로 각각 기재되어 있다. (마) 피청구인은 이 건 환자는 2004. 10. 23. 약제 감수성 검사에서 많은 약제에 감수성이 있는 것으로 확인되었는데도 세파계열 4세대 항생제인 맥스핌주를 1차 약제로 선택한 것은 적정한 항생제 투여방법이 아니고, 2004. 11. 2. 맥스핌주의 지속적 투여를 결정할 만한 추가적인 혈액배양검사 및 약제 감수성검사를 시행한 결과 Coagulase Negative Staphylococcus균이 검출되고 Teicoplanin과 반코마이신주(Vancomycin)에 감수성이 있는 것으로 나타났는데도 맥스핌주를 지속적으로 투여하다 반코마이신주를 2004. 11. 12.에야 투여한 것은 바람직한 치료라고 보기 곤란하다는 이유로 맥스핌주의 최대투여기간인 10일간의 투여만을 인정하고 7일간의 투여를 삭감하는 이 건 처분을 하였다. (바) 청구인 병원 소속 의사 김○○의 소견서를 보면, 이 건 환자는 2004년 4월 Pancytopenia로 혈액종양내과에서 입원 후 bone marrow study상 AML진단 받은 후 항암치료를 시행하던 중 3차 항암치료를 위해 2004년 10월경 입원하였고, 재원 중 항암치료 이후 neutropenia 및 neutropenic fever(호중구 감소성 열) 지속되어 G-CSF제제(그라신제제) 및 antibiotics제제(항생제)를 투여함에도 불구하고 지속적인 neutropenia state(호중구 감소증 상태), high fever(고열) 등 면역부전상태였는데, AML(급성 골수성 백혈병 환자) 세포면역 장애는 2차성으로 생기는 세균에서 바이러스 감염 등을 일으키기 쉬우며, 특히, 심한 면역기능의 저하(neutropenia로 역격리 20일간 실시, blood culture상 MRSA 검출, 지속적인 high fever, platelet 감소로 platelet transfusion 실시)된 상태에서의 감염은 면역기능을 보존하고 있는 정상인과는 달리 기회감염이 많아 적극적이고 신속한 치료를 하지 않으면 치명적인 상태로 진행될 수 있기 때문에 광범위하고 적극적인 치료를 요하는 상태에서 부득이하게 Cefepime제제를 투여하였다고 기재되어 있다. (마) 청구인은 2004. 12. 27. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 피청구인은 2005. 3. 25. 이의내용과 진료내역을 비교할 때 이의를 인정할 수 없다는 이유로 청구인의 이의신청을 기각하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴보기로 한다. (가) 먼저, 이 건 처분의 근거가 되는 관계법령을 보면, 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인은 이 건 환자가 2004. 10. 23. 약제 감수성 검사에서 많은 약제에 감수성이 있는 것으로 나타났는데도 세파계열 4세대 항생제를 1차 약제로 투여하였고, 2004. 11. 2. 맥스핌주의 지속적인 투여 여부를 결정하기 위한 혈액배양검사 및 약제 감수성검사에서도 이 건 환자는 Coagulase Negative Staphylococcus균이 검출되고 Teicoplanin과 반코마이신주에 감수성이 있는 것으로 나타났는데도 반코마이신주를 투여하지 아니하고 아코신주와 병용하여 4세대 항생제인 맥스핌주를 지속적으로 투여하다 2004. 11. 12.에야 반코마이신주를 투여하였으며, 최대투여기간 10일을 초과하여 맥스핌주를 17일간 지속적으로 투여한 것에 대하여 식품의약품안전청에서 허가한 맥스핌주 사용 허가기준에 비추어 불가피한 사정이 있다고 보이지 아니하여 이 건 치료가 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 시행되었다거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여졌다고 할 수 없고, 달리 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정도 보이지 않으므로, 전반적인 진료내역 등을 종합하여 청구인이 이 건 환자에게 맥스핌주 최대투여기간 10일을 초과하여 투여한 ‘17일분의 맥스핌주 투여비용’ 중 ‘7일분의 맥스핌주 투여비용’을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.