의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(유금남)

1. 사건개요 청구인이 경피적 관상동맥 스텐트삽입술을 시행하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 보건복지부 고시 제2001-43호(2001. 8. 8.)에 의하여 스텐트 사용은 혈관당 2개까지 인정되나 동건은 우관상동맥에 총 3개의 스텐트를 삽입하였으므로 2개의 스텐트는 급여로 인정하고 1개는 심사조정하여 2004. 8. 4. 의료급여비용 2,510,630원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 10. 8. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 5. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 관상동맥폐색 및 3혈관폐색질환으로 입원한 청구외 유○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 2003년 3월 우관상동맥에 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하면서 MAC 스텐트 1개를 삽입하였는데 2003년 8월 스텐트 내의 재협착이 발견되었고, 이에 대한 경피적 혈관심심장동맥 확장술을 실시하면서 33mm Drug eluting 스텐트를 삽입한 후, 스텐트 내의 재협착 병변에 혈액이 재개통된 후 나타난 우관상동맥 병변이 매우 길고 정도가 아주 심하였기 때문에 부득이하게 또 하나의 33mm 스텐트를 삽입한 바, 만약 보험규정 때문에 또하나의 스텐트를 삽입하지 않았다면 환자의 상태 개선을 기대할 수 없었을 것이므로, 그 당시의 상황에 따른 적절한 의학적인 조치를 존중하지 않고 일률적인 보험기준을 적용하여 삭감한 동 처분은 부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 보건복지부 고시 제2001-43호(2001. 8. 8.)에서 스텐트의 인정갯수에 대하여 "혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에는 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 한다"라고 고시하고 있으므로 동건은 우관상동맥에 총 3개의 스텐트를 삽입하여 2개의 스텐트는 급여로 인정하고 Cypher 스텐트 1개는 심사조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 보건복지부 행정해석 내용, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 의사소견서, 퇴원요약지, 병력 및 신체검진 기록, 내과입원기록지, 경과기록지, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 관상동맥폐색 및 3혈관폐색질환으로 입원 진료한 67세의 남자환자인 청구외 유○○에게 2003. 3월 우관상동맥 근위부에 MAC 스텐트를 삽입하는 시술을 하였으며, 6개월 뒤에 시행한 관상동맥조영술상 스텐트 내의 재협착이 발견되어 관상동맥 우회로 이식술을 권유하였으나 환자가 거부하여 시행하지 못하고 경피적관상동맥확장술을 시행하면서 2개의 Cypher 스텐트를 사용하였다. (나) 이 건 환자가 2004. 5. 18. 입원하여 촬영한 관상동맥조영술상 우관상동맥 근위부에 삽입하였던 스텐트 내에 완전 재협착과 좌전하행지 중위부에 완전협착 및 좌회선지 근위부에 80% 협착으로 우관상동맥 근위부인 스텐트 내의 재협착 병변에 2.0×20mm Balloon Catheter로 풍선확장술을 하였으나 잔여협착이 범발성인 80%로 3.0×33mm Cypher 스텐트를 삽입하였으며 원위부에도 범발성인 70% 잔여협착이 있어 3.0×33mm Cypher 스텐트를 일부분 겹쳐지는 삽입술을 시행하였으며, 혈관 직경은 3.09mm임이 확인된다. (다) 2005. 6. 17.자 담당의사의 소견서에 의하면, 이 건 환자의 좌전하행지, 좌회선지의 병변이 너무 심하고 미만성의 협착으로 우관상동맥에서 좌전하행지와 좌회선지로 측부혈관이 발달하여, 우관상동맥이 좌전하행지 영역에 혈액공급을 담당하고 있는 제일 중요한 혈관이었는데, 이러한 우관상동맥에 생긴 스텐트 내의 재협착은 급성심근경색으로 인한 사망의 치명적인 결과를 불러 올 수 있어, 관상동맥 우회로 이식술을 추천하였으나 환자가 거부하였으며, 이 건 환자에서 발생한 스텐트 내의 재협착 병변은 Cutting baloon으로도 해결하기 힘든 부분이여서 부득이 33mm Drug eluting 스텐트를 삽입하여야 했고, 또한 스텐트 내의 재협착 병변에 혈액이 재개통된 후 나타난 우관상동맥 병변이 매우 길고 정도가 아주 심하였기 때문에 부득이하게 또 하나의 33mm 스텐트를 삽입할 수밖에 없었다고 기재되어 있다. (라) 청구인은 이 건 환자에게 시술하면서 사용한 2003. 3월의 MAC 스텐트 1개와 2004. 5월의 Cypher 스텐트 2개에 대한 의료급여비용을 2004. 6. 19. 피청구인에게 청구하였다. (마) 보건복지부에서는 고시 제2001-43호(치료재료)에 근거하여 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준을 아래와 같이 해석하였다. <혈관내금속스텐트 인정기준> ① 관상동맥증 ○ 적응증 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 잔여협착이 35% 이상인 경우 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관 병변 - 완전폐쇄 병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ○ 인정갯수 - 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함. ○ 혈관크기 - 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35% 이상인 경우에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (바) 청구인의 의료급여비용 청구에 대하여 피청구인은 2004. 8. 4. Cypher 스텐트 3개 중 1개를 심사조정하면서 이에 대한 의료급여비용 2,510,630원을 심사조정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 환자의 증상 및 상황을 감안하여 경피적 스텐트삽입술을 시행한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 이 건 환자의 경우 관상동맥폐색 및 3혈관폐색질환으로 2003. 3월 우관상동맥 근위부에 MAC 스텐트를 삽입하는 시술을 하였으며, 6개월 뒤에 우관상동맥 근위부에 삽입하였던 스텐트 내에 완전 재협착과 좌전하행지 중위부에 완전협착 및 좌회선지 근위부에 80% 협착으로 3.0×33mm Cypher 스텐트를 삽입하였으며 원위부에도 범발성인 70% 잔여협착이 있어 3.0×33mm Cypher 스텐트를 시행하였고, 혈관 직경은 3.09mm로 일응 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준에 관한 보건복지부 고시상 적응증에 해당하여 스텐트를 삽입할 수 있는 경우에 해당된다고 보여지나, 동 고시상 스텐트의 인정갯수를 혈관당 2개까지로 한정하고 있으므로 동건은 우관상동맥에 총 3개의 스텐트를 삽입하여 2개의 스텐트는 급여로 인정하고 Cypher Stent 1개는 심사조정한 것으로, 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.