의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(이상순)

1. 사건개요 청구인이 뇌경색증과 알콜중독증 등의 진단을 받은 환자인 이○○(여, 만48세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에게 실시한 "11일분의 집중치료실입원과 심전도 침상감시(EKG monitoring)"에 대한 비용에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 10. 1. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 11일분의 집중치료실 입원료와 심전도 침상감시비용 중 8일분을 심사하여 47만 2,250원을 감액조정하고 청구인에게 2004. 10. 1. 이를 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 2004. 6. 24. 중환자실로 이실된 후 사망한 환자로서 중환자실로 이실된 후 섭취량과 배설량의 불균형이 심하고 혈압이 100이하로 자주 떨어지며 심박동수도 60회 이하로 내려가는 등의 허혈 증상이 보여 심전도 침상감시(EKG monitoring)와 중환자실 치료를 받았으므로 선처를 바란다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 이 건 환자에 대한 관련 자료를 검토한 결과 이 건 환자는 뇌경색증으로 편마비가 있는 상황에서 알코올 중독과 탈수증으로 거의 움직이지 못하고 지내던 중 2004. 4. 30. 입원을 하였고, 2004. 6. 24. 집중치료실로 전원하여 2004. 7. 5. 사망하였음이 확인되는바, 이 건의 경우 전체적인 진료내역 및 환자상태를 참조할 때, 청구인은 이 건 환자를 살리려는 적극적인 치료를 시행하지 않고 편안한 임종을 맞게 하기 위해 입원 가료를 한 경우로 판단되므로, 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 관리가 필요한 상태로 인정할 수 없고, 심전도 침상감시는 심장의 박동이나 횟수 등에 특별히 문제가 없는 상태에서 꼭 해야 될 감시장치가 아니므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 입ㆍ퇴원기록, 간호기록지, 소견서, 섭취량과 배설량 기록지, 임상관찰기록지, 사망기록지, 청구명세서처리현황 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 계속 술만 마시고 식사를 하지 아니하다가 2004. 4. 30. 입원하였고, 검사를 실시한 결과 "뇌경색, 알코올 중독증, 영양결핍 및 탈수, 욕창 및 욕창 내 감염증, 요로감염증, 폐렴, 패혈증"으로 진단되어 일반입원실에 있다가 2004. 6. 24. 집중치료실로 이실하였으며, 2004. 7. 5. "패혈증(Sepsis)"을 사망의 주진단명으로 하여 사망하였다. (나) 청구인 소속 의사의 소견서에 의하면, 이 건 환자는 의식은 혼미한 상태이고, 열이 간헐적으로 생기며, 심한 허혈증상 및 하혈로 빈혈 증상이 생기는 등 활력징후(vital sign)가 좋지 않아 중증치료가 필요하였던 환자라고 기록되어 있다. (다) 간호기록지에 의하면, 이 건 환자는 2004. 6. 24. 집중치료실로 옮겨졌는데, 부동과 관련된 피부손상, 반신불수와 관련된 자가간호 결핍 등이 나타나고 있고, 2004. 6. 25. 뇌경색이 다시 온 것이 아닌지 의심스럽다고 되어 있으며, 2004. 6. 28. 패혈증이 의심되어 수혈을 실시하였으며, 2004. 6. 30.에는 보호자(시어머니)에게 환자의 상태가 안 좋음을 말하고 빨리 오도록 하여 사망할 수 있음을 설명하였는데 보호자는 심폐소생술을 하지 말고 편안하게 보내 달라고 하며, 아들과 딸이 면회를 하였다고 기록되어 있다. (라) 중앙심사평가조정위원회에서 집중치료실 입원료 인정여부에 대하여 심사한 사례는 다음과 같다. 1) A 사례(1994. 9. 29.) : 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리를 필요로 하는 환자를 관리하는 곳으로 동건의 경우 환자상태, 진료내역 및 의사소견서 등을 참조할 때 123일간의 집중치료실료 산정은 이해하기 곤란하므로 30일간만 인정하도록 함. 2) B 사례(2001. 12. 10.) : 보호자가 없는 구속집행정지자로 중환자실에서 전적인 병원의 인력에만 의존하여 모든 처치 및 간호행위가 이루어지는 상태라는 의사소견은 있으나 전체적인 진료내역 및 환자상태를 참조할 때 "건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제2부 제1장 2. 입원료 등 (4)항"에 의한 집중치료실 가료를 요할 정도의 상태로 보기 어려우므로 집중치료실료를 일반병실료로 인정한 기 심사대로 동 심사청구는 기각함. 3) C 사례(2002. 12. 23.) : 집중치료실입원료는 중환자를 집중치료할 수 있는 적정 인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICU)이 설치된 곳에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우에 산정할 수 있음. (라) 청구인이 이 건 환자에 대한 의료급여비용을 청구하자, 청구인이 이 건 환자에게 실시한 "9일의 집중치료실 입원"에 따른 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2004. 10. 1. 동 비용 중 6일분의 집중치료실 입원료를 일반병실 입원료로 감액조정하는 이 건 처분을 하였다. (마) 이에 대하여 청구인은 2004. 12. 31. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인에게 이의신청기간 내에 이의신청을 하지 아니하였다는 이유로 각하결정을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인은 이 건 환자에 대하여 집중치료실로 옮긴 후 부동과 관련된 피부손상, 반신불수와 관련된 자가간호 결핍 등을 지속적으로 체크하고, 2004. 6. 28.에는 패혈증이 의심되어 수혈을 실시하였을 뿐이고, 이미 2004. 6. 30.에는 보호자에게 이 건 환자가 사망할 수 있음을 설명한 후 보호자로부터 심폐소생술의 시행여부를 묻고 보호자도 편안하게 보내 달라고 하며 아들과 딸에게 면회를 하도록 하고 있는 등 이 건 환자를 살리려는 적극적인 치료를 시행하지 않은 사실이 인정된다고 할 것이어서 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호를 필요로 하여 집중치료실로 옮겼다거나 심전도 침상감시가 꼭 필요한 상태라고 인정할 수는 없다고 할 것이고, 그 밖에 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.