의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(이승희)

1. 사건개요 청구인은 흉통으로 응급실을 통해 청구인 병원에 방문한 이○○(65세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 심전도 검사상 NSTEMI(ST가 상승하지 않는 심금경색증) 소견을 보이며 Q Wave는 보이지 않고, 이후 Q Wave 및 T파가 전위되었으며 Troponin 상승이 관찰되어 아그라스타트주를 투여하였다는 이유로 아그라스타트주 2×1개에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 2004. 6. 19. 이 건은 Q Wave 및 ST파가 상승되어 있는 STEMI(ST가 상승하는 심근경색증)이기 때문에 아그라스타트주를 투여할 수 있는 인정기준에 해당되지 않는다는 이유로 아그라스타트주 2×1개를 심사조정하면서 이에 대한 의료급여비용 55만 8,018원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 9. 15. 이의신청을 하자, 피청구인이 2005. 5. 17. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 흉통이 없던 자로서 잠자던 중 흉통이 발생하여 2004. 2. 12. 07:00경 응급실에 방문하였고, 같은 날 07:10경 심전도 검사상 NSTEMI 소견을 보이고 Q Wave는 보이지 않았으며, 이후 Q Wave 및 T파가 전위되었고 Troponin 상승이 관찰되어 아그라스타트주의 투여가 필수적이었으며, Old STEMI(오래된 ST가 상승하는 심근경색증)는 합당하지 않다고 판단되므로 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자는 65세 여자 환자로 3년 전 갑자기 우측 시력소실로 청구인 병원 안과에 내원하였고, 당시 혈관이 막혔다는 이야기를 들었으나 흉통은 없이 지내다가 2004. 2. 12. 03:00경 잠자다 흉통이 발생하여 타병원을 경유하여 07:00경 청구인 병원 응급실에 도착하였으며, 07:10경 시행한 심전도 검사를 촬영하였고, 아그라스타트를 주사후 계속 잔여 흉통이 지속되어 2004. 2. 13. 10:00에 좌전하행지 근위부에 스텐트 삽입술을 시행하였음이 확인되는바, 이 건의 첨부자료를 검토해 보니, 응급실에 도착한 후 바로 시행한 심전도 검사항 V1～ V3에서 Q wave 및 ST파가 상승되어 있는 STEMI로 보여지며 보건복지부고시 제2002-17호의 적응증을 보면 "Unstable angina(post-infarction angina 포함) 또는 Non-ST elevation MI(non-Q-wave MI)인 경우"에 인정하도록 되어 있으므로 이 건은 Q Wave 및 ST파가 상승되어 있어 인정기준에 해당되지 아니하므로 아그라스타트 2×1개를 심사조정한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 65세 여자 환자로 3년 전 갑자기 우측 시력소실로 청구인 병원 안과에 내원하였고, 당시 혈관이 막혔다는 이야기를 들었으나 흉통은 없이 지내다가 2004. 2. 12. 03:00경 잠자다 흉통이 발생하여 타병원을 경유하여 07:00경 청구인 병원 응급실에 도착하였으며, 07:10경 시행한 심전도 검사를 촬영하였고, 아그라스타트를 주사 후 계속 잔여 흉통이 지속되어 2004. 2. 13. 10:00에 좌전하행지 근위부에 스텐트 삽입술을 시행하였다. (나) 피청구인은 2004. 6. 19. 청구인이 이 건 환자에게 투여한 아그라스타트주 2×1개에 대한 의료급여비용 58만 8,018원을 감액 조정하였고, 이에 청구인이 2004. 9. 15. 이의신청을 하자, 피청구인은 2005. 5. 17. 이 건은 Q Wave 및 ST파가 상승되어 있어 아그라스타트주 투약 인정기준에 해당되지 아니한다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 보건복지부고시(고시 제2002-17호, 2002. 3. 8.)에 의하면, 아그라스타트주에 대한 요양급여의 인정기준은 다음과 같다. 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인 부담토록 함. 　 - 아 래 - ○ 적응증 : Unstable angina(post-infarction angina 포함) 또는 Non-ST elevation MI(non-Q-wave MI)로서 Chest pain 및 Troponin(or CK-MB) level 상승 또는 Chest pain 및 EKG 변화가 있는 경우 ○ 투여용량 및 투여기간 : 허가사항 범위 내에서 헤파린과 병용하여 총 72시간(최대 3일) 이내(중재적 시술을 하는 경우도 포함) 인정 (라) 식품의약품안전청의 아그라스타트주에 대한 허가사항에 의하면, 다음과 같다. 　 1) 효능 및 효과 　 - 이 약은 급성 관증후군 치료시 대상 환자와 경피적 관상동맥 확장성형술(PTCA) 또는 죽상반 절제술 시술 등의 환자에서 헤파린과 병용 투여한다. 이 약은 사망, 심근경색의 발생 또는 치료불응성허혈/재심장시술의 통합결과변수(Combined endpoint) 발생률을 감소시키는 것으로 나타났다. 　 2) 용법 및 용량 　 가) 투여 전에 반드시 희석해서 사용해야 한다.(사용방법 항 참조) 　 나) 아스피린, 헤파린과의 병용 임상시험에서 환자들에게 아스피린(투여금기가 아닌 경우)과 헤파린을 이 약과 함께 투여하였다. 이 약과 헤파린은 동일한 정맥카테터를 통해 동시 투여할 수 있다. 　 다) 투여시 주의사항 이 약은 무균장비와 기술을 사용하여 정맥 내로 투여하도록 한다. 플라스틱용기를 여러 개 연결하여 사용하는 경우, 첫 번째 용기의 용액이 소진되면 첫 번째 용기로부터의 공기 주입에 의해 공기색전증이 일어날 수도 있으므로 플라스틱용기를 여러 개 연결하여 사용하지 않도록 한다. 주입 시작 24시간이 지난 후 사용하지 않고 남은 주사액은 버린다. 　 라) 사용방법 투여 전에 반드시 다음과 같은 농도로 희석하여 사용한다. : 0.9% 염화나트륨수용액 또는 5% 포도당수용액 500㎖ 용기에서 100㎖를 취해 버리고 이 약 100㎖(50㎖ 바이알 2개)를 대신 채워 넣거나, 0.9% 염화나트륨수용액 또는 5% 포도당수용액 250㎖ 용기에서 50㎖를 취해 버리고 이 약 50㎖(50㎖ 바이알 1개)를 대신 채워 넣어 최종 농도 50mcg/㎖ 주사액을 얻는다. 투여 전에 잘 흔들어 섞는다. 이 약의 희석 혼합액에 다른 약을 혼합하지 않는다. 　 마) 권장 사용량 대부분의 환자에서 이 약은 정맥 내로 투여하며, 최초 30분간 0.4mcg/kg/min 속도로, 그 이후에는 0.10mcg/kg/min 속도를 유지하며 계속 주입한다. 중증 신장애 환자(크레아티닌청소율 < 30㎖/min)에게는 통상주입속도의 반으로 투여한다. (마) 2003. 8. 29. 중앙분과위원회 결정사항은 다음과 같다. 　 - 중 간 생 략 - - 아그라스타트(주)는 동 약제 인정기준(고시 제2002-17호, ‘02. 3. 8.)에 의거 "Unstable angina(post-infarction angina 포함) 또는 Non-ST elevation MI(non-Q-wave MI)로서 Chest pain 및 Troponin(or CK-MB) level 상승 또는 흉통 및 EKG 변화가 있는 경우"에 요양급여를 인정토록 되어 있음. - 따라서, 동 건은 의사소견서상 내원 4일 전 타병원에서 acute MI로 진료 받았던 환자로 내원 당시 Chest pain이 있어 infarction에 의한 증상으로 판단하고 아그라스타트(주)를 투여하였다 하나, Troponin 수치가 회복되고 있는 점 등을 감안하여 볼 때, post MI 후 호전되고 있는 상태에 투여한 것으로 판단되므로 동 건의 아그라스타트(주)는 인정하지 아니함. (바) 2004. 2. 12. 07:10경 이 건 환자에 대한 심전도 검사에 의하면, V1～V3에서 Q Wave 및 ST파가 상승되어 있는 것으로 나타나 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자는 심전도 검사상 NSTEMI 소견을 보였고, Q Wave는 보이지 않았으며, 이후 Q Wave 및 T파가 전위되었고, Troponin 상승이 관찰되어 최종 진단은 NSTEMI와 관상동맥조영촬영상 혈전이 형성된 것으로 생각되며 Old STEMI에는 해당되지 않는다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 경우 응급실에 도착한 후 바로 시행한 심전도 검사상 V1～V3에서 Q Wave 및 ST파가 상승되어 있는 STEMI로 보여지는 점, 보건복지부고시 제2002-17호의 적응증을 보면 Non-ST elevation MI(non-Q-Wave MI)인 경우에 아그라스타트주 투여에 대한 요양급여를 인정하도록 되어 있는 점 등을 감안하면, 청구인이 이 건 환자에 대하여 아그라스타트주를 투여한 것은 바람직한 진료로 보기 어려워 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 하기 어렵고, 또한 피청구인의 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.