의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(이정례)

1. 사건개요 청구인이 2004. 6. 4. - 7. 31.(58일간) 이○○에 대한 고혈압ㆍ당뇨 및 요추골절을 입원ㆍ치료하면서 특별한 처치내역이 없이 경구 투약과 물리치료만을 시행하였다는 이유로 피청구인은 2004. 10. 1. 통원치료에 해당(주 3회 외래진찰료 25회)하는 의료비만을 인정하고 나머지 의료비를 삭감한다고 통보하였고, 청구인은 2004. 12. 31. 이의신청을 하였으며, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 이○○는 입원시 요추골절로 확인되어 통증완화 및 물리치료를 받았고, 입원초일부터 당뇨 및 심한 야간 다뇨(nocturia)로 비뇨기과에서 매주 1회 협의 진찰을 받았던 점, 의료급여 초일부터 식사료까지 삭감한 것은 장기환자의 경우 입원료의 40%에 해당하는 의학관리료를 삭감하여 왔던 점에 비추어 볼 때 입원료, 급식비 및 입원환자 조제ㆍ복약 지도료를 감액한 이 건 처분은 가혹하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 진료내역에 의하면, 이○○는 2004. 6. 4.부터는 요통으로 파스를 붙이고 나서 보행도 잘하고 소변을 자주 보긴 하나 수월하였으며, 2004. 6. 26.부터 back brase(허리 고정기)를 착용하였고, 2004. 6. 28. 정형외과로 전원하여 특별한 불편감이 없다고 기록되어 있으며, 2004. 7. 2. ～ 7. 31.에 대한 진료기록이 첨부되지 아니하여 환자 상태에 대한 내역은 확인할 수 없으나 청구명세서 상 58일 입원기간 동안 경구 투약과 물리치료(19일)만을 시행한 것으로 확인된다. 나. 「요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1 요양급여의 적용기준 및 방법 6.에는 "입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원 불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되고, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다."고 규정하고 있으므로 환자의 상태변화 등이 없거나 보행이 가능한 입원 환자의 경우, 총 재원일수를 비교하여 사례별로 입원료를 심사조정하고 있다. 다. 이○○에 대한 입원료 중 통원치료 의미로 주 3회 외래진찰료 25회를 인정하였고, 외래진찰료만 인정하였으므로 입원시 산정할 수 있는 급식비 또한 인정할 수 없었으며, 입원환자 의약품 관리료 및 입원환자 조제ㆍ복약 지도료 또한 외래환자 의약품 관리료 및 외래환자 조제ㆍ복약 지도료로 심사조정하였으므로 이 건 처분이 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 의료보호비용심사결과통보서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 2004. 5. 31. ～ 2004. 7. 31. 이○○(66세) 의 고혈압ㆍ당뇨 및 요추골절을 입원ㆍ치료하고 의료급여비에 대한 심사청구를 하였다. (나) 입ㆍ퇴원기록에 의하면, 이○○는 2004. 5. 31. ～ 2004. 6. 3.의 기간동안 건강보험으로 입원ㆍ치료비를 받았고, 2004. 6. 4. ～ 2004. 7. 31.(58일)의 기간동안 요통으로 파스를 붙이고 나서 보행도 잘하였으며, 소변을 자주 보긴 하나 수월하였고, 2004. 6. 26.부터 back brase(허리 고정기)를 착용하였으며, 2004. 6. 28. 정형외과로 전원된 후 특별한 불편감이 없었고, 2004. 7. 2. ～ 7. 31.까지는 진료기록이 없다. (다) 피청구인은 이○○에 대한 의료급여비 292만 3,670원의 심사청구에 대하여 2004. 6. 4. ～ 2004. 7. 31.(58일간)의 입원료 중 통원치료 의미로 주 3회 외래진찰료 25회를 인정하고, 통원진찰료만 인정하였으므로 입원시 산정할 수 있는 급식비를 삭감하였으며, 입원환자 의약품 관리료 및 입원환자 조제ㆍ복약 지도료는 외래환자 의약품 관리료 및 외래환자 조제ㆍ복약 지도료로 인정하여 181만 9,340원의 의료급여비용을 감액조정하였다. (라) 이에 대하여 청구인은 2004. 12. 31. 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가.및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동규칙 별표 1.의 제6호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원 불편 등을 이유로 입원지시를 해서는 안되고, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중히 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다고 되어 있고, 「요양급여 비용심사ㆍ지급업무처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항의 규정에 의하면 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실을 종합하여 보면, 피청구인은 청구인이 제출한 진료내역을 검토한 결과 위 이○○에 대한 2004. 5. 31. ～ 2004. 6. 3.의 입원ㆍ치료비는 모두 인정하고, 2004. 6. 4. ～ 2004. 7. 31.(58일)의 입원ㆍ치료비는 특별한 처치내역이 없이 경구 투약과 물리치료만을 시행하였다는 이유로 통원치료(주 3회 외래진찰료 25회)에 해당하는 의료비만을 인정하고, 입원시 산정할 수 있는 급식비를 삭감하였으며, 입원환자 의약품 관리료 및 입원환자 조제ㆍ복약 지도료는 외래환자 의약품 관리료 및 외래환자 조제ㆍ복약 지도료로 인정하여 181만 9,340원의 의료급여비용을 삭감하였던바, 이는 결국 청구인이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여를 하였다고 할 수 없을 것이므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.