의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구(조정녀)

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 2004. 6. 28. "협심증"으로 입원하여 치료를 받고 있던 청구외 조○○에 대하여 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행하는 과정에서 좌전하행지 근위부에 대한 사이퍼스텐트(Cypher Stent) 1개의 삽입시술행위는 과잉시술행위라는 이유로 청구인의 시술행위를 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 대신 관상동맥 확장술로 조정하면서 청구인이 청구한 의료급여비용 중 2,625,721원에 대하여 감액조정하자 이에 불복한 청구인이 이의신청을 제기하였으나 피청구인은 2005. 2. 22. 청구인의 이의신청을 거부하는 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 조○○는 협심증, 당뇨성 신장병증 및 말기 신질환 환자로 이미 2001년 혈관질환으로 경피적 관상동맥확장술을 받은 병력이 있고, 입원 일주일 전 혈액투석을 받던 중 저혈압 증세가 나타나 심근스펙트 검사를 실시한 결과 좌전하행지에 심한 허혈증 소견이 보여 관상동맥 조영술 및 중재적 시술을 위해 입원하였는바, 관상동맥 조영술상 우 관상동맥 중위부에 50%의 범발성 협착 및 좌전하행지에 긴 협착이 발견되어 좌전하행지 근위부 및 중위부에 풍선 확장술(Ballooning)을 시행하였으나 근위부의 잔여협착이 62%, 병변의 길이가 28mm로 나타나 2.75×33mm의 사이퍼스텐트(Cypher Stent)를 삽입시술 하였고, 중위부에도 잔여협착이 63%, 병변의 길이가 33mm 소견을 보여 역시 동일한 크기의 사이퍼스텐트(Cypher Stent)를 삽입시술 하였는데, 위 조○○에게 사이퍼스텐트 삽입술을 실시할 당시 사이퍼스텐트 삽입술의 인정기준이 확립되지 않은 상태였으며 위 조○○의 생명유지를 위해 스텐트 삽입이 필요한 시점이었던 점, 좌전하행지 중위부에도 사이퍼스텐트를 삽입하였으나 이는 당사자의 동의 하에 환자가 전액 부담하는 조건으로 삽입술을 시행하여 이에 대한 비용을 청구하지 아니하고 기존의 인정기준 원칙에 의해 좌전하행지 근위부에 사용한 스텐트에 대한 급여만을 청구한 점 등을 고려하면 좌전하행지 근위부에 사용된 사이퍼스텐트를 삭감하고 스텐트 삽입술을 관상동맥확장술로 조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 청구인이 위 조○○에게 삽입한 약물방출 스텐트인 사이퍼스텐트는 치료 특성상 병변에 대한 충분한 효과(cover)가 있어야 함에도 불구하고 청구인이 제출한 영상자료를 검토한 결과 청구외 조○○의 좌전하행지는 혈관이 가늘고 범발성이며 긴 병변으로서 부분적으로 짧게 삽입된 스텐트 삽입술로는 효과적이지 않고, 특히 좌전하행지의 원위부 혈관흐름이 좋지 않기 때문에 근위부와 중위부만의 스텐트 삽입으로는 의도하는 충분한 효과를 낼 수 없으므로 이 건 경피적 관상동맥 스텐트 삽입시술행위는 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못하는 시술로 판단되므로, 청구인의 시술 중 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술을 경피적 관상동맥 확장술로 인정하고 사이퍼스텐트 1개의 치료 재료대를 심사 조정한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료내역 설명서, 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 행정심판점검소견 및 심사결정서에 따르면, 청구인은 2004. 6. 28. 협심증 및 당뇨성신장병증과 말기신질환자인 청구외 조○○(여, 64세)가 "협심증" 진단을 받고 입원함에 따라 관상동맥조영촬영을 실시한 결과 좌전하행지 근위부에 70% 협착병변이 발견되자 풍선확장술(2.5× 20 Ballooning catheter)을 실시하였으나 잔여협착이 62%로 나타나자 2.75×33mm의 사이퍼스텐트(Cypher Stent)를 삽입시술 하였고, 좌전하행지 중위부(M-LAD)의 경우에도 협착병변이 90%인 범발성ㆍ동심성 협착증(diffuse-conic stenosis)이 발견되자 풍선확장술을 실시하였으나 잔여협착이 63%로 나타나자 역시 2.75×33mm의 사이퍼스텐트(Cypher Stent)를 삽입시술 하였고, 피청구인은 위 조○○의 좌전하행지 원위부의 경우 혈류흐름이 적기 때문에 근위부 및 중위부의 스텐트 삽입술로는 혈류개선 등의 효과를 나타낼 수 없기 때문에 스텐트 삽입술은 효과적 시술행위가 되지 않는다는 이유로 스텐트 삽입술을 과잉진료로 판단하고 이를 경피적 관상동맥 확장술(PTCA)로 조정하였다. (나) 청구인 소속 의사인 내과전문의 청구외 곽○○의 진료내역설명서에 따르면, 위 조○○의 경우 심전도 검사상 좌전하행지에 70%의 긴 협착이 있었으며 좌전하행지 근위부 및 중위부에 사이퍼스텐트 삽입술을 시행하였으나 당시에는 사이퍼스텐트에 대한 세부급여인정기준이 확립되지 않아 스텐트 삽입을 의료급여청구에서 삭감시키는 상황이었고 위 조○○의 경우 좌전하행지에 대한 치료(intervention)가 생명유지에 반드시 필요한 것으로 생각되어 기존의 인정기준 원칙에 따라 근위부에 사용한 스텐트에 대하여만 급여청구를 하였고, 중위부의 경우 풍선확장술 후 잔여 협착률이 63%이고 dissection이 동반되어 차후 재협착 및 치명적 증상의 유발 가능성이 있어 근위부 시술 전 미리 중위부에 치료를 하였고, 이는 보호자의 동의 하에 전액 본인부담으로 처리하였다고 기재되어 있다. (다) 피청구인의 담당의사 소견서에 따르면, 청구인이 제출한 영상자료상 청구외 조○○의 좌전하행지 원위부의 경우 혈류흐름이 적고 혈관이 가늘며 범발성의 긴 병변으로서 부분적으로 짧게 삽입된 스텐트 삽입술로는 혈류개선이 효과적이지 않다고 진술하고 있다. (라) 보건복지부장관의 고시 제 2001-43호에 따른 혈관내 금속스텐트 인정기준 중 관상동맥용 기준을 보면, 적응증(경피적 혈관성형술 후 급성폐쇄 혹은 임박 폐쇄, 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35% 이상인 경우, 경피적 혈관성형술 후 재협착 병변, 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변, 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술)에 대한 혈관 금속스텐트는 혈관당 2개 까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당하는 경우 시술료 및 재료대는 본인부담을 100/100으로 하며, 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35%이상인 경우에는 2.5mm 미만 혈관에 대해서도 인정한다고 되어있다. (2) 이 건 처분이 적법ㆍ타당한지 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 [별표1]의 규정에 의하도록 되어 있고, [별표1]의 1. 요양급여의 일반원칙 다. 및 동별표의 4.에 의하면, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항 및 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 청구외 조○○가 "협심증"을 앓고 있어 좌전하행지 근위부에 풍선 확장술(Ballooning)을 시행하였으나 근위부의 잔여협착이 62%, 병변의 길이가 28mm로 나타나 풍선확장술 시행 후 2.75×33mm의 사이퍼스텐트(Cypher Stent)를 삽입시술 하였고 이는 협심증 환자에 대한 기존의 인정기준 원칙에 따른 효과적인 처치이므로 이에 대한 피청구인이 의료급여비용 감액조정처분은 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 청구인이 제출한 청구외 조○○에 대한 영상자료상 좌전하행지 근위부에 대한 풍선확장술 및 스텐트 삽입술은 이미 좌전하행지 중위부 및 원위부에 상당한 정도의 협착이 발견된 시점에 이루어졌고, 특히 원위부의 경우 혈류흐름이 적고 혈관이 가늘며 범발성의 긴 병변이 있어 비록 청구인이 좌전하행지 근위부와 중위부에 대해 풍선확장술 및 사이퍼스텐트 삽입술을 시행한다고 할지라도 전체 좌전하행지의 혈류흐름을 원활하게 하는 데에는 일응 한계가 있을 것으로 보이는 점, 좌전하행지 원위부의 협착이 심할 경우 협심증 치료 및 혈류개선을 위해 사이퍼스텐트 삽입술을 실시하는 것 외에 풍선확장술을 시행한 후 경과를 관찰하면서 좌전하행지를 제외한 분지를 이용한 보존치료를 하거나 혈관이식수술을 실시할 수도 있었던 점 등을 고려하면 동일 혈관내 또 다른 부분의 혈류장애병변으로 그 효과가 제한적일 수밖에 없는 사이퍼스텐트를 삽입하는 피청구인의 시술은 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여지거나 환자의 상태에 따른 필요ㆍ적절한 시술행위로 볼 수 없으므로, 청구인의 시술행위를 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 대신 관상동맥 확장술로 조정하면서 1개의 사이퍼스텐트 금액을 감액 조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.