의료급여비용감액조정이의신청기각결정 취소

1. 사건개요 가. 청구인은 척추협착(요추부)으로 입원한 환자 최○○(62세 여성, 이하 ‘이 사건 환자’라 한다)에게 척추후궁절제술(L4-5-S1)과 척추고정술(L5-S1)을 시행하고, 동 수술비용과 수술시 사용된 재료대(SCREW SET 4개, ROD 2개, 절삭기류 1개)에 대한 의료급여비용을 2011. 4. 8. 피청구인에게 청구하였다. 나. 피청구인은 2011. 5. 11. 주수술로 청구된 척추고정술(L5-S1) 및 이와 관련된 재료대(SCREW SET 4개, ROD 2개)는 의료급여기준 등에 적합하지 않다는 이유로 이에 대한 의료급여비용을 감액하고, 부수술로 청구된 척추후궁절제술(L4-5-S1)과 절삭기류 1개에 대해서는 척추후궁절제술을 주수술로 인정하여 의료급여비용을 상향조정 후 청구인이 청구한 금액 중 총 205만 3,280원을 감액·조정하였으며, 이에 청구인이 피청구인에게 이의신청을 하자 피청구인은 2011. 7. 15. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정·통지(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 사건 환자는 좌측 하지의 극심한 통증으로 걷지도 못하는 환자로 L4-5는 후방감압술만 시행하였고 유합술은 시행하지 않았으며, L5-S1(or L4-5)는 MRI상 좌측 추간공의 fat signal이 모두 사라져 있었고, 수술 소견에서도 좌측 척추 후관절의 변성, 아탈구, 극외 거대 디스크 탈출에 의한 추간공 협착증이 매우 심하여 후관절 절제술이 불가피하였으며 MRI sag. image 상 L5-S1 좌측 척추 추간공이 꽉 막혀있어(척추 후관절 앞쪽으로 fat signal 감소 소실) L5-S1에 척추고정술을 시행하였던 경우로 이에 대한 의료급여 비용을 감액·조정함은 부당하다. 3. 관계법령 의료급여법 제11조 의료급여법 시행규칙 제6조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 4. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 답변서, 진료기록부, 자문결정서 등의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 척추협착(요추부)으로 입원한 이 사건 환자에게 척추후궁절제술(L4-5-S1)과 척추고정술(L5-S1)을 시행하고, 동 수술비용과 수술시 사용된 재료대(SCREW SET 4개, ROD 2개, 절삭기류 1개)에 대한 의료급여비용을 2011. 4. 8. 피청구인에게 청구하였다. 나. 피청구인은 2011. 5. 11. 주수술로 청구된 척추고정술(L5-S1) 및 이와 관련된 재료대(SCREW SET 4개, ROD 2개)는 의료급여기준 등에 적합하지 않다는 이유로 이에 대한 의료급여비용을 감액하고, 부수술로 청구된 척추후궁절제술(L4-5-S1)과 절삭기류 1개에 대해서는 척추후궁절제술을 주수술로 인정하여 의료급여비용을 상향조정 후 청구인이 청구한 금액 중 총 205만 3,280원을 감액·조정하였다. 다. 이에 청구인이 피청구인에게 이의신청을 하자 피청구인은 2011. 7. 15. 이 사건 처분을 하였다. 라. 이 사건 환자에 대한 진료기록부 등에 따르면 ‘좌측 다리는 당기고 아프며 마비되는 느낌이고 걸음도 걷기 힘들며 우측다리 통증은 크게 심하지 않음’이라는 기록이 있고, 수술기록지에는 ‘L5-S1은 왼쪽 추간공에서 극외까지 거대 디스크 탈출, 척추 후관절의 비대증 및 아탈구에 의해 추간공 협착증이 심하여 왼쪽 L5-S1 후관절 절제술(facetectomy)이 불가피하였음’이라는 기록이 있으며, 청구인은 척추협착 L4-5, L5-S1 진단 하에 2011. 2. 10. 척추후궁절제술(L4-5, L5-S1)과 척추고정술(L5-S1)을 이 사건 환자에게 시행하였다. 마. 피청구인이 이 사건 심판청구에 대한 내부검토를 위하여 지역심사평가위원회에 심사를 의뢰하여 받은 2011. 8. 2.자 자문결과에 따르면, ‘L5-S1 좌후외측 디스크 탈출 및 변성증 보여 디스크 제거술은 필요하나 광범위 감압술 및 척추고정술을 요할 소견이 아니므로 척추고정술 인정기준에 부합하지 않아 청구인이 이 사건 환자에게 시행한 척추고정술 등은 추가 인정하기 곤란하다’라고 기재되어 있다. 바. 이 사건 환자의 ‘신경공 perineural fat(신경주변의 지방)의 소실’에 대한 우리 위원회의 자료 요청에 대해 피청구인이 보내온 2011. 3. 7.자 회신에 따르면 ‘일반적으로 MRI상 양측 추간공의 협착이 심할 시 그 원인이 후관절 비후로 인한 경우 관절을 제거하고 고정술을 실시하나, 이 사건 환자의 경우 우측 추간공은 협착이 없으며 좌측의 경우 perineural fat의 소실은 보이나 이는 디스크 탈출에 의한 신경압박으로 후관절의 완전 제거가 필요할 정도의 협착이 아니므로 고정술을 조정함’이라고 기재되어 있다. 사. 척추경 나사(pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-139호, 2008. 1. 1. 시행)을 요약하면 다음과 같다. - 다 음 - 1) 불안정성 척추 골절 2) 골다공증성 골절 3) 척추 종양 4) 감염성 척추 질환 5) 척추 변형 6) 퇴행성 척추질환에 척추경 나사(pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 ‘Cage 병용사용(pedicle screw system과 병용사용)의 인정기준’에 해당되는 경우 인정함. 다만, Cage와 병용 사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 사례별로 인정함 아. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 척추 유합술시 사용하는 고정기기(Cage 단독사용 또는 Cage와 pedicle screw system 병용사용) 인정기준에 대한 고시(제2009-180호, 2009. 10. 1.)의 내용은 다음과 같다. - 다 음 - 고정기기(Cage 단독사용 또는 Cage와 pedicle screw system 병용사용)를 이용한 척추유합술은 적절한 보존적 요법에도 불구하고 임상증상의 호전이 없는 아래의 경우에 인정함. 1. 적응증 1) 척추전방전위증 2) 임상증상이 동반된 중등도(MRI상 신경공의 perineural fat의 소실이 확인된 경우) 이상의 추간공협착증 3) 광범위한 후방감압술(편측 후관절의 전절제 및 양측 후관절의 각 1/2 이상 절제)이 불가피한 다음의 질환 (1) 척추관협착증 (2) 관혈적 수술후 재발한 추간판탈출증 4) 3개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환 중 (1) MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반되고 추간판조영술(discography)상 병변이 확인된 경우 (2) 분절간 불안정성이 확인된 경우 2. 금기증 1) 감염성 질환 2) 이전의 추체간 유합술 부위 3) 골다공증(Cage 단독사용 시에만 해당) ※ 상기 기준은 모든 종류의 cage에 적용됨. ※ 특수형 cage와 복강경하 cage는 병용을 인정하지 아니함. 5. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 1) 「의료급여법」 제11조제5항에 따르면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따르면 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항·제3항 및 별표 1(제2호나목은 제외)에 따른다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1의 제1호가목·다목에 따르면 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 별표 1의 제2호 가목에 따르면 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다고 되어 있다. 2) 또한 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2009-19호) 제4조제1항제4호 및 같은 조 제2항에 따르면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지 여부를 심사해야 하고, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 나. 판단 피청구인은 이 사건 환자의 경우 광범위 감압술 및 척추고정술을 요할 소견이 아니라는 이유로 이 사건 처분이 적법·타당하다고 주장하나, 위 인정사실에 따르면 진료기록부에 ‘좌측 다리는 당기고 아프다, 마비되는 느낌이고 걸음도 잘 못 걷는다’라는 기록이 있고, 수술기록지에는 ‘L5-S1은 왼쪽 추간공에서 극외까지 거대디스크 탈출, 척추 후관절의 비대증 및 아탈구에 의해 추간공 협착증이 심하여 왼쪽 L5-S1 후관절 절제술이 불가피하였음’이라는 기록이 있으며, L5-S1의 좌측에 perineural fat의 소실이 있다는 데에 당사자 간에 다툼이 없는바, 이 사건 환자는 퇴행성 척추질환에 척추경 나사(pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시 따르도록 한 ‘Cage 병용사용(pedicle screw system과 병용사용)의 인정기준’ 중 하나인 ‘임상증상이 동반된 중등도(MRI상 신경공의 perineural fat의 소실이 확인된 경우) 이상의 추간공협착증’에 포함된다고 봄이 상당하다. 따라서 피청구인은 관련 고시에 따라 청구인이 이 사건 환자에게 시행한 척추고정술에 대한 의료급여비용을 인정하여야 함에도 불구하고 단순히 광범위 감압술 및 척추고정술을 요할 소견이 아니라는 이유로 이를 인정하지 않은 점, 척추고정술이 인정되지 않는 것을 전제로 청구인이 청구한 금액 중 총 205만 3,280원을 감액·조정한 점을 종합하여 볼 때 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다. 6. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다.