의료급여비용 감액조정 이의신청 기각결정 취소청구

1. 사건개요 청구인은 2007년 6월경 거미막밑 출혈의 후유증으로 청구인 병원에 계속 입원 중이던 박○○(68세, 여)과 대뇌경색의 후유증으로 계속 입원 중이던 장○○(88세, 남)(이하 '이 사건 환자들'이라 한다)에게 진료를 시행한 후 진료비 등을 청구하여 해당 의료급여비용을 인정받았으나, 피청구인은 2008. 7. 17. 청구인이 의료법 제33조제1항을 위반하였음을 이유로 679만 3,350원의 의료급여비용을 정산통보하였고, 청구인이 2008. 9. 25. 이에 대하여 이의신청을 제기하자 피청구인은 2009. 1. 29. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정·통보(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 사건 환자들은 급성기 질환으로 의료법인○○병원에 입원하여 치료를 받은 후 추가적인 진료가 필요하여 바로 옆 건물에 위치한 청구인 병원으로 전원하였고, 전원 후에도 치료의 연속성을 원하는 이 사건 환자들 및 보호자들이 의료법인○○병원의 신경과전문의인 오◈◈이 계속하여 진료해 줄 것을 요청하자 오◈◈은 청구인 병원에서 이 사건 환자들에게 진료를 시행하였는바, 오◈◈은 이 사건 환자들 및 보호자들의 강력한 요청으로 진료를 시행하였고, 미리 근무형태를 짜놓고 계속적으로 2개 이상의 의료기관에서 진료행위를 한 것이 아니므로 청구인이 오◈◈으로 하여금 청구인 병원에 입원한 이 사건 환자들을 계속하여 진료하게 한 행위가 「의료법」 제33조를 위반한 것이 아님에도 불구하고 피청구인이 청구인에게 이 사건 처분을 한 것은 위법·부당하다. 3. 피청구인 주장 청구인은 청구인병원에 신경과전문의 이◇◇을 상근의로 두고있으면서 의료법인○○병원의 신경과전문의인 오◈◈으로 하여금 이 사건 환자들을 진료하게 하였는바, 청구인이 제출한 자료만으로는 이 사건 환자들 및 보호자들이 오◈◈의 진료를 강력히 원했음을 입증하기 어렵고, 청구인병원에 전문의가 있음에도 불구하고 이 사건 환자들을 의료법인○○병원의 전문의에게 진료하게 한 것은 「의료법」 제39조규정상의 '시설 등의 공동이용'의 근본취지에도 부합되지 않을 뿐만 아니라 이 사건 환자들의 경우 주로 요양을 필요로 하는 환자들이어서 오◈◈의 진료가 필요한 임상적인 상황이었다고 보기 어려워 '환자를 진료하는 데에 필요한 경우'에 해당하지 않는다는 점 등에 비추어볼 때 청구인이 의료법을 위반한 사실이 인정되므로 청구인이 의료법을 위반하였음을 이유로 한 이 사건 처분은 적법·타당하다. 4. 관계법령 의료법 제33조, 제39조 의료급여법 제11조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 제8조, 별표1 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 답변서, 의료급여 이의신청서, 이의신청에 대한 결정통지서, 입원약정서, 입원병록일지, 시설, 인력 및 장비 공동이용계약서 등 각 사본의 기재내용을 종합해보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 이 사건 환자들은 급성기 질환으로 의료법인○○병원에 입원하여 치료를 받은 후 청구인 병원으로 전원하였고, 청구인은 치료의 연속성을 원하는 이 사건 환자들 및 보호자들의 요청으로 의료법인○○병원의 신경과전문의인 오◈◈으로 하여금 이 사건 환자들을 계속하여 진료하게 하였다. 나. 청구인은 2007년 6월 이 사건 환자들에게 입원치료를 시행하고 이에 대한 의료급여비용을 청구하여 요양급여기준범위를 초과한 19만 3,950원의 진료비를 제외한 679만 3,350원의 의료급여비용을 인정받았다. 다. 피청구인은 2008. 7. 17. 청구인이 이 사건 환자들에게 행한 진료행위가 「의료법」 제33조제1항를 위반한 것이었음을 확인하고 청구인이 이미 인정받았던 의료급여비용을 정산한다고 통보하였고, 청구인이 2008. 9. 25. 이에 대하여 이의신청을 제기하자 피청구인은 2009. 1. 29. 이 사건 처분을 하였다. 라. 이 사건 환자들 및 보호자들이 서명·날인한 입원약정서 및 입원병록일지에 의하면, 박○○은 2006. 12. 29.부터, 장○○은 2007. 6. 1.부터 청구인병원에 입원한 것으로 기재되어 있고, 주치의 및 담당의사는 "오◈◈"으로 각각 기재되어 있다. 마. 청구인병원과 의료법인○○병원의 2005. 12. 26.자 시설, 인력 및 장비 공동이용계약서에 의하면, '청구인병원이 환자의 진료를 위하여 필요한 때에 의료법인○○병원의 시설, 인력 및 장비를 이용하도록 하고 이에 따르는 제반업무 및 처리절차 등을 규정하기 위하여 위 계약서를 작성하는바, 진료에 관한 이용항목 및 범위는 청구인병원의 진료과목 이외의 진료와 진찰에 한하며, 계약기간은 2005. 12. 26.부터 2008. 12. 25.까지 3년간으로 한다'는 취지로 기재되어 있으며, 청구인병원과 의료법인○○병원의 근무의사 현황부에 의하면, 청구인병원의 신경과전문의로는 "이◇◇"이, 의료법인○○병원의 신경과전문의로는 "오◈◈"이 각각 기재되어 있다. 바. 보건복지가족부 보건의료정책실의 2008. 6. 4.자 민원회신에 의하면, '「의료법」 제33조제1항 및 제2항에 의하면, 의료인은 1개의 의료기관만을 개설할 수 있고 특정한 경우를 제외하고는 당해 의료기관 내에서 의료업을 행해야 하며, 같은 법 제39조제2항에 의하면, 의료인은 다른 의료기관장이 진료상 필요에 의해 요청한 경우에는 일시적으로 다른 의료기관에서 의료행위를 할 수 있으나 미리 근무형태를 짜놓고 계속적으로 2개 이상의 의료기관에서 진료행위를 하는 것은 의료법 제33조에 위반될 소지가 있다'는 취지로 기재되어 있다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다고 되어 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제6조에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항·제3항 및 별표 1(제2호나목은 제외한다)에 따른다고 되어 있으며, 같은 규칙 별표1의 제1호가목·다목·라목·마목에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야하나, 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다고 되어 있다. 또한, 요양급여비용 심사·지급업무처리기준(보건복지가족부고시 제2009-19호) 제4조에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 「국민건강보험법」 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준, 같은 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역, 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침, 기타 심사평가원의 원장이 같은 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 규정되어 있다. 나. 피청구인은 청구인이 청구인병원에 입원한 이 사건 환자들을 의료법인○○병원의 신경과전문의인 오◈◈으로 하여금 계속하여 진료하게 한 행위가 「의료법」제33조제1항에 위반되기 때문에 청구인이 인정받은 의료급여비용을 정산통보하고 이 사건 처분을 한 것은 적법·타당하다고 주장하나, 청구인이 이 사건 환자들에게 행한 의료행위가 위 조항에 위배된다면 관련자가 같은 법 제90조에 따른 벌칙을 받는 것은 별론으로 하더라도, 위 인정 사실에 의하면, 「의료법」 제33조제1항을 위반한 사유가 「요양급여비용 심사·지급업무처리기준」 제4조에 따른 요양급여비용의 심사청구내역 심사 사항에 포함되어 있지 아니하고, 달리 청구인의 행위가 의료급여비용 지급시 심사해야 할 기준을 위반하였다고 인정할 만한 객관적이고 구체적인 입증자료가 보이지 않음에도 불구하고, 청구인이 사건 환자들에 대한 진료행위를 행함에 있어 「의료법」제33조제1항을 위반했다는 이유로 피청구인이 청구인에게 한 이 사건 처분은 위법·부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ○ 의료법 제33조 (개설) ①의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다. <개정 2008.2.29> 1. 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자를 진료하는 경우 2. 환자나 환자 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우 3. 국가나 지방자치단체의 장이 공익상 필요하다고 인정하여 요청하는 경우 4. 보건복지가족부령으로 정하는 바에 따라 가정간호를 하는 경우 5. 그 밖에 이 법 또는 다른 법령으로 특별히 정한 경우나 환자가 있는 현장에서 진료를 하여야 하는 부득이한 사유가 있는 경우 제39조 (시설 등의 공동이용) ①의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 수 있다. ②의료기관의 장은 그 의료기관의 환자를 진료하는 데에 필요하면 해당 의료기관에 소속되지 아니한 의료인에게 진료하도록 할 수 있다. ③의료인이 다른 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용하여 진료하는 과정에서 발생한 의료사고에 대하여는 진료를 한 의료인의 과실 때문이면 그 의료인에게, 의료기관의 시설·장비 및 인력 등의 결함 때문이면 그것을 제공한 의료기관 개설자에게 각각 책임이 있는 것으로 본다. 제90조 (벌칙) 제16조제1항·제2항, 제17조제3항·제4항, 제18조제4항, 제21조제2항·제3항, 제22조, 제26조, 제27조제2항, 제33조제1항·제3항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다)·제5항(허가의 경우만을 말한다), 제35조제1항 본문, 제41조, 제42조제1항, 제48조제3항·제4항, 제77조제2항을 위반한 자나 제63조에 따른 명령을 위반한 자와 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 자는 300만원 이하의 벌금에 처한다. <개정 2007.7.27> ○ 의료급여법 제11조 (급여비용의 청구와 지급) ①의료급여기관은 제10조의 규정에 따라 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 시장·군수·구청장에게 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 시장·군수·구청장에 대한 급여비용의 청구로 본다. <개정 2006.12.28> ②제1항의 규정에 의한 급여비용의 청구를 하고자 하는 의료급여기관은 급여비용심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 시장·군수·구청장 및 의료급여기관에 알려야 한다. ③제2항의 규정에 따라 심사의 내용을 통보받은 시장·군수·구청장은 지체없이 그 내용에 따라 급여비용을 의료급여기관에 지급하여야 한다. 이 경우 수급권자가 이미 납부한 본인부담금(제10조의 규정에 따라 수급권자가 부담하여야 하는 급여비용을 말한다. 이하 같다)이 과다한 경우에는 의료급여기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 이를 수급권자에게 반환하여야 한다. 다만, 그 반환하여야 할 금액이 1천원 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2006.12.28> ④시장·군수·구청장은 급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 급여비용심사기관이 의료급여의 적정 여부를 평가하여 시장·군수·구청장에게 알린 경우에는 그 평가결과에 따라 급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 급여비용의 가감지급의 기준은 보건복지가족부령으로 정한다. <개정 2008.2.29> ⑤제1항 내지 제4항의 규정에 의한 급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다. <개정 2002.12.5, 2008.2.29> ⑥삭제 <2002.12.5> ⑦삭제 <2002.12.5> ○ 의료급여법 시행규칙 제6조 (의료급여의 적용기준 및 방법) ① 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항·제3항 및 별표 1(제2호나목은 제외한다)에 따른다. ② 「국민건강보험법」 제5조에 따른 건강보험 가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 자에 대하여 제1항에 따른 기준을 적용하는 때에는 의료급여의 기간 또는 인정개수 등을 정하고 있는 행위·약제 및 치료재료에 대한 건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수급내용을 연계하여 적용한다. [전문개정 2008.2.28] 제21조 (급여비용의 심사·지급) ①심사평가원은 제20조의 규정에 의하여 급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내용이 법 제7조제2항 및 제3항의 규정에 의한 의료급여의 기준 및 의료수가기준에 적합한 지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제20조 또는 법 제32조제4항의 규정에 의하여 제출받은 자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다. ②심사평가원의 원장은 제20조의 규정에 의하여 급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그로부터 40일(제22조의 규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 의료급여비용심사결과통보서를 시장·군수·구청장, 공단 및 그 의료급여기관에 지체없이 송부하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어서 해당 의료급여기관에 대하여 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다. ③제2항의 규정에 의하여 의료급여비용심사결과통보서를 송부받은 공단은 법 제27조의 규정에 의하여 예탁받은 시·도별 예탁금의 범위 안에서 급여비용을 해당 의료급여기관에 지체없이 지급하고 급여비용지급내역이 기재된 의료급여비용지급통보서를 시장·군수·구청장 및 그 의료급여기관에 송부하여야 한다. ④공단은 법 제11조제3항의 규정에 의하여 의료급여기관에 지급할 급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담금을 공제한 경우에는 그 공제내역을 시장·군수·구청장 및 의료급여기관에 송부하여야 한다. ⑤의료급여비용심사결과통보서 및 의료급여비용지급통보서의 서식과 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008.3.3> ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 (요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ②제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008.3.3> ③제2항의 규정에 불구하고 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 별표 2 제5호의 규정에 의한 중증환자(이하 "중증환자"라 한다)에게 처방·투여하는 약제중 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의2의 규정에 의한 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리하여야 한다. <신설 2005.10.11, 2008.3.3> 제8조 (요양급여의 범위 등) ①법 제39조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. <개정 2006.12.29> 1. 법 제39조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것 2. 법 제39조제1항제2호의 요양급여(약제에 한한다) : 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것 ②보건복지가족부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조제1항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2008.3.3> ③보건복지가족부장관은 제2항의 규정에 불구하고 영 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호의 규정에 의한 비급여대상, 규칙 별표 5 제1호 사목중 이송처치료 및 동호 아목(1)의 규정에 의한 요양급여비용의 본인부담항목을 제외한 모든 행위·약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2005.10.11, 2008.3.3> ④ 보건복지가족부장관은 제2항에도 불구하고 영 제24조제4항에 따른 요양병원의 입원진료의 경우에는 제2항의 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되는 항목은 보건복지가족부장관이 정하여 고시할 수 있다. <신설 2007.12.28, 2008.3.3> ⑤ 보건복지가족부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제24조제2항에 따른 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다. <개정 2007.12.28, 2008.3.3> [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) <개정 2008.7.11> 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주도록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다. 이 경우 보건복지가족부장관은 인력·시설 및 장비의 적정기준을 정하여 고시할 수 있다. 마. 라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다. 바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야 한다. 다만, 다음의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. (1) 「약사법」 제23조제1항 본문에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 없는 경우 (2) 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경우 중 보건복지가족부장관이 정하는 경우 사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니된다. 이 경우 요양급여 중복의 범위는 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. 아. 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 자가 건강보험의 가입자 또는 피부양자로 자격이 변동된 경우 제5조제2항에 따라 요양급여의 기간 또는 인정개수 등을 정하고 있는 행위·약제 및 치료재료에 대하여는 건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수급 내용을 연계하여 적용한다. 2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다. 나. 영 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우 그 입원진료 기간동안 행하는 것이 의학적으로 타당한 검사·처치 등의 진료행위는 당해 입원진료에 포함하여 행하여야 한다. ○ 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준(보건복지가족부고시 제2009-19호) 제4조(요양급여비용의 심사) ①심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 1. 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준 2. 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역 3. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 4. 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준등 ②심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항의 규정에 의한 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다.