의료급여비용감액조정이의신청기각결정취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 환자 김○○의 의료급여비 중 79만 5,780원이 의료급여적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 2005. 1. 7. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하였으나 피청구인은 2005. 3. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 환자 김○○이 요추협착증과 추간판탈출증 소견으로 내원하여 수술을 시행하였으나 계속하여 우하지방사통과 제5요추 신경마비증세를 호소하여 재수술을 실시하였고, 요-천추 관절의 과다절제로 향후 불안정성 우려가 있고 전신상태가 양호하지 아니하여 cage를 삽입한 것이므로 수술료 및 재료대(cage) 1개를 심사조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 환자 김○○의 주요 환부는 요추 4-5번이므로 청구인의 요추5번-천추1번에 대한 시술을 심사조정한 것이고, cage의 사용도 의료급여인정기준에 적합하지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 소견서, 진료기록부 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 환자 김○○은 2004년 당시 69세의 여자환자로서 2004. 9. 1. 청구인의 병원에 입원하여 2004. 9. 2. 척추후궁절제술(요추 4-5번, 요추5번-천추1번)을 시행받았고, 2004. 9. 7. 척추후방고정술(요추5번-천추1번), cage 삽입, 혈종제거술을 시행받은 후 2004. 10. 5.까지 청구인의 병원에 입원하였다. (나) 청구인은 환자 김○○에게 시행한 수술료와 재료대에 대하여 의료급여비용을 청구하였으나 피청구인이 2005. 1. 7. 척추후궁절제술 50%, 척추후방고정술 50% 및 cage 재료대 1개에 대한 79만 5,780원을 감액조정하자 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2005. 3. 30.이를 기각결정하고 청구인에게 통지하였다. (다) ○○평가원 ○○지원 제11분과위원회는 2005. 10. 27. 관련자료를 검토한 결과 요추 4-5번에 추간판탈출증은 관찰되나 요추5번-천추1번에서는 병변이 관찰되지 아니하므로 동 부위에 시행된 척추후방고정술, 척추후궁절제술 및 재료대는 인정하지 아니한다고 판단하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목ㆍ다목 및 제6호가목ㆍ나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지 여부를 심사한 경우에는 당해 심사가 잘못되었음을 인정할만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 보아야 할 것이다. (나) 청구인은 환자 김○○이 우하지방사통과 제5요추 신경마비증세를 호소하여 재수술을 시행하였으나 요-천추 관절의 과다절제로 향후 불안정성 우려가 있고 전신상태가 양호하지 아니하여 cage를 삽입한 것이므로 수술료와 재료대를 심사조정한 것은 부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 행정심판 청구 후 다시 분과위원회의 심사를 거쳐 요추 4-5번에 추간판탈출증은 관찰되나 요추5번-천추1번에서 병변이 관찰되지 아니하다고 판단하여 동 부위에 시행된 수술료 및 재료대에 대한 급여청구를 수용하지 아니하였고, 청구인이 제출한 진료기록지 등의 자료만으로는 요양급여 심사 및 그 결정에 잘못이나 오류가 있었다고 보기 어려우며, 또한 피청구인의 요양급여 심사 및 그 결정에 잘못이나 오류가 있다고 인정할만한 객관적이고 구체적인 사정도 없는 점 등을 종합적으로 고려할 때 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.