의료급여비용감액조정이의신청기각결정취소청구

1. 사건개요 청구인이 2004. 7. 7. 대퇴경부골절로 내원한 환자인 최○○에게 척수마취하에 좌측 고관절부분치환술을 시행하고, 2004. 7. 14. 대퇴경부골절로 입원한 환자인 김○○에게 척수마취하에 우측 고관절부분치환술을 시행하여 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 청구인이 시술한 인공고관절부분치환술의 수술비, 재료대 및 마취료는 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 의료급여비용 548만 8,860원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 3. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 최○○은 대퇴경부의 골절 상병으로 2001. 7. 1. 응급실을 통해 내원한 환자로 방사선 소견상 대퇴골전자부와 경부기저부에 걸쳐 골절선이 모이고 7/1hip lat. 사진상 심하게 부서져 전위된 양상을 보였고 또한 최○○은 행려환자로서 의사의 권고를 따르지 않는 등 협조가 잘 되지 않고 전신상태 또한 연령에 비해 좋지 않은 상태였으며, 수술시 조금만 정복이 정확하지 않게 되거나 환자가 조금만 치료에 비협조적일 경우 압박고정 나사를 통한 고정은 쉽게 실패되어 무너지거나 다시 부서질 수 있는 등의 사유로 2004. 7. 7. 4시간 동안의 척수마취하에 좌측 고관절부분치환술을 시행하였다. 나. 김○○은 대퇴경부의 골절 상병으로 2004. 7. 10. 응급실을 통해 입원한 환자로 방사선 소견상 대퇴부 경부 지저부 골절 양성을 볼 수 있었고 독거노인으로 전신상태도 연령에 비해 좋지 않은 상태였으며 수술시 조금이라도 불완전한 정복이 되면 내고정술시 무혈성괴사의 위험성 등을 감안하여 2004. 7. 14. 2시간 15분 동안의 척수마취하에 우측 고관절부분치환술을 시행한 것으로, 청구인이 위 두 환자에게 척수마취하에 인공관절치환술을 시행한 것은 합당한 수술이었다고 사료되며 의료급여비용 감액조정은 부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 관련 자료를 검토한 결과 최○○에 대하여는 압박고정나사로도 충분히 고정이 가능함에도 불구하고 인공관절부분치환술을 시행한 것으로 확인되고, 김○○에 대하여는 내고정술로도 고정이 가능함에도 불구하고 인공관절부분치환술을 시행한 것으로 확인되는바, 위 두 건을 좀 더 심도 있게 검토하기 위하여 피청구인의 지역심사평가위원회에 회부하여 논의한 결과 최○○은 관련 자료에 의하면 방사선 사진상 좌측 대퇴전자간골절로 확인되고 환자의 연령(행려환자로 주민등록상 나이가 부정확하고 수술 기록지상 55세로 추정됨)이 비교적 젊어 향후 재수술의 가능성이 큰 점 등을 감안할 때 내고정술을 시행함이 바람직하다고 판단되어 인공관절부분치환술은 인정하지 않는다고 결정하였고, 김○○은 대퇴경부골절 상병으로 관련 자료를 검토한 결과 무혈성 괴사가 초래될 가능성은 거의 없는 것으로 판단되고, 환자의 연령(수술 기록지상 62세)이 비교적 젊어 향후 재수술이 필요한 점 등을 고려할 때 내고정술을 시행하는 것이 타당한 것으로 판단된다고 결정하였으므로, 최○○ 및 김○○에게 시행한 마취료, 인공관절부분치환술 및 재료대는 반드시 필요한 경우로 보기 곤란하여 청구인의 청구는 이유 없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 소견서, 지역심사평가조정위원회 심사결정내용, 진료기록부, 진단방사선 검사 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 최○○은 대퇴경부의 골절 상병으로 2001. 7. 1. 응급실을 통해 내원한 환자로 청구인은 2004. 7. 7. 4시간 동안의 척수마취하에 좌측 고관절부분치환술을 시행하였고, 김○○은 대퇴경부의 골절 상병으로 2004. 7. 10. 응급실을 통해 입원한 환자로 청구인은 2004. 7. 14. 2시간 15분 동안의 척수마취하에 우측 고관절부분치환술을 시행하였다. (나) 청구인이 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 관련 자료를 검토한 결과 최○○ 및 김○○에 대한 마취료, 인공관절부분치환술 및 재료대를 불인정하고 2004. 11. 22. 548만 8,860원을 심사조정하였고, 이에 불복한 청구인이 이의신청을 제기하였으나, 피청구인은 2005. 3. 24. 종전과 동일한 이유로 청구인의 이의를 인정할 수 없다고 통보하였다. (다) 청구인 병원의 최○○의 담당의사소견서에 의하면, 최○○은 2004. 7. 1. 응급실을 통해 입원한 환자로 내원 당시 방사선 소견 상 대퇴골전자부와 경부기저부에 걸쳐 골절이 보였고, 7/1 hip lat. 사진상 심하게 부러져 전위된 골절 양상을 볼 수 있었으며, 이 환자의 경우 행려환자로 협조가 잘 되지 않고, 방사선상 골절선 모양 또한 측면 촬영상 심하게 전위되어 있는 소견이었기 때문에 수술시 조금만 정복이 정확하지 않게 되거나, 환자가 조금만 치료에 비협조적일 경우 압박고 나사를 통한 고정은 쉽게 실패되어 무너지거나 다시 부서질 수 있었으며, 의사의 권고를 따르지 않고 조기보행 등의 행동으로 실패한 수술이 될 가능성이 많은 환자였고, 환자의 전신상태 또한 연령에 비해 더 좋지 않은 상태였기 때문에 가능한 조기 보행을 할 수 있는 수술법이 더 적합하다고 사료되었으며, 이와 같은 상태를 근거로 상기 환자에게 빠른 거동 및 재활이 필수적이고, 의사의 권고에 따르지 않아도 실패의 가능성이 적은 수술이 적합하다는 결론을 내렸기 때문에 인공관절반치환술을 시행하였다고 기재되어 있다. (라) 청구인 병원의 김○○의 담당의사소견서에 의하면, 김○○은 2004. 7. 10. 응급실을 통해 입원한 환자로 7/10 B. hip AP 및 Rt. hip lat. 방사선 소견 상 대퇴골경부기저부 골절 양상을 볼 수 있고, 이 환자의 경우 압박고 나사 보다는 인공관절 반치환술이 더 적합한 방법으로 사료되었으며, 방사선 소견을 관찰하면, 전자부 보다는 경부골절에 더 가깝고, 이로 인해 조금이라도 불완전한 정복이 된 내고정술시 무혈성 괴사가 가능하다는 결론이 되며, 이러한 위험성 때문에 이라로 수술이 끝날 수 있는 수술이 더 적합한 방법이라 사료되었고, 환자의 전신상태 또한 연령에 비해 더 좋지 않은 상태였기 때문에 가능한 조기 보행을 할 수 있는 수술법이 더 적합하다고 사료되었다고 기재되어 있다. (마) 피청구인 소속 지역심사평가위원회 제4분과의 2005. 9. 22.자 심사결정내용에 의하면, 부의요지는 "대퇴경부 및 전자부의 골절에 시행된 인공관절(고관절)부분치환술료 및 재료대, 마취료 등 인정여부"로, 심의결과는 최○○의 대퇴경부골절에 실시한 고관절부분치환술을 조정한 것에 대한 행정심판건으로 관련 자료를 검토한 결과, 방사선 사진상 좌측 대퇴전자간골절로 확인되고, 환자의 연령(남/55)이 비교적 젊어 향후 재수술의 가능성이 큰 점 등을 감안할 때 내고정술을 시행함이 바람직하다고 판단되어 인공관절부분치환술은 인정하지 아니하며, 김○○에 대한 관련 자료를 검토한 결과, Rt. femur base of neck fx.로 내고정시 불안전한 정복이 될 경우 무혈성 괴사의 위험성이 있어 치환술을 시행했다는 소견이나, 이 경우 무혈성 괴사가 초래될 가능성은 거의 없는 것으로 판단되고, 환자의 연령(남/62)이 비교적 젊어 향후 재수술이 필요한 점 등을 고려할 때 내고정술을 시행하는 것이 타당한 것으로 판단되어 인공관절치환술은 인정하지 아니한다고 각각 기재되어 있다. (2) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1의 규정에 의하도록 되어 있고, 별표 1의 제1호가목, 다목 및 제4호에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 「약사법」 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항 및 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있는바, 청구인은 환자의 상태나 골절의 상태로 보았을 때 인공관절치환술을 시행한 것은 합당한 수술이었다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 최○○ 환자에 대한 방사선 사진상 좌측 대퇴전자간골절로 확인되고, 환자의 연령이 비교적 젊어 향후 재수술의 가능성이 큰 점 등을 감안할 때 내고정술이 바람직한 점, 김○○의 경우 내고정시 무혈성 괴사가 초래될 가능성이 거의 없고, 환자의 연령이 비교적 젊어 향후 재수술이 필요한 점 등을 고려할 때 이 건 시술이 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법의 진료라고 보기 어렵고, 달리 피청구인의 이 건 심사나 결정에 오류가 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.