의료급여비용 감액조정 이의신청 기각결정 취소청구

1. 사건개요 청구인은 2007년 4월경 척추 협착 등으로 청구인 병원에 내원한 왕○○ 등 7인(이하 “이 사건 환자들”이라 한다)에게 Nanocure장비를 이용한 물리치료를 시행하고 2007. 5. 23. 해당 의료급여비용을 증기욕치료로 청구하여 인정받았으나, 피청구인이 지급 후 심사내역 확인과정에서 해당 의료급여비용을 불인정하여 2008. 8. 14. 7만 7,420원의 의료급여비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2008. 11. 4. 이의신청을 제기하자 피청구인은 2008. 12. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정·통보(이하 “이 사건 처분”이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 2007년 4월경 척추 협착 등으로 내원한 이 사건 환자들에게 Nanocure장비를 이용한 물리치료를 시행하고 증기욕치료에 준하여 해당 의료급여비용을 청구하여 피청구인으로부터 이를 인정받았으나, 피청구인은 사전에 어떠한 언급도 하지 않다가 1년 4개월이 지난 시점에서 청구인에게 해당 의료급여비용이 정산되었음을 통보하였는바, 2007년 4월 이전에 위 장비를 이용한 물리치료에 대한 의료급여비용 청구방법 및 인정기준에 대하여 어떠한 고시나 통보도 없었음에도 불구하고 피청구인이 이미 지급하였던 의료급여비용을 사후적으로 심사·조정한 후 이 사건 처분을 한 것은 위법·부당하다. 3. 피청구인 주장 이 사건 환자들에 대한 치료행위에 대하여 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 및 「국민건강보험법」 제59조의 규정에 의하여 건강보험심사평가원에 설치된 진료심사평가위원회의 심의·결정에 근거하여 청구인의 의료급여비용을 감액조정하고 이에 대한 청구인의 이의신청을 기각한 이 사건 처분은 적법·타당하다. 4. 관계법령 의료급여법 제11조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 제8조, 별표 1 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 답변서, 의료급여비용에 대한 정산내역 통보서, 의료급여 이의신청에 대한 결정통지서 등의 기재내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. 가. 청구인은 2006년 1월경부터 2006년 10월경까지 Nanocure장비를 이용한 물리치료를 시행하고 증기욕치료에 준하여 해당 의료급여비용을 청구하여 이를 인정받아왔다. 나. 청구인이 2007년 4월경 청구인 병원에 내원한 이 사건 환자들에게 Nanocure장비를 이용한 물리치료를 시행하고 2007. 5. 23. 해당 의료급여비용을 증기욕치료로 청구하자 피청구인은 2007. 6. 15. 해당 의료급여비용을 인정한다고 통보하였다. 다. 피청구인은 이 사건 환자들에 대한 2007년 4월분 의료급여비용 지급 후 심사내역 확인과정에서 해당 의료급여비용을 불인정하여 2008. 8. 14. 7만 7,420원을 감액조정하고 청구인에게 이를 통보하였다. 라. 청구인이 2008. 11. 4. 피청구인의 감액조정에 대하여 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2008. 12. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다는 내용의 이 사건 처분을 하였다. 마. 진료심사평가위원회는 2007. 3. 5. Nanocure장비를 이용한 물리치료에 대한 인정여부에 대하여 다음과 같은 취지로 결정하였다. - 다 음 - 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1부Ⅰ-3항에 의하면, '각 장에 분류되지 아니한 항목과 비슷한 진료행위는 가장 비슷한 분류항목에 준용하여 산정한다'고 되어 있는바, Nanocure장비를 이용한 물리치료는 증기욕치료(수가 2260원)와는 효과 및 치료시간 등에서 다르고 효과 면에서 온습포(Hot pack)치료와 가장 유사하므로, 요양기관 안내 후 2007. 4. 1. 진료분부터는 표층열치료(수가 660원)에 준하여 인정하도록 한다. 바. 청구인이 2007년 4월경 이 사건 환자들 외에 청구인 병원에 입원한 김○○, 안○○, 임◈◈ 등에게 Nanocure장비를 이용한 물리치료를 시행하고 2007. 5. 23. 해당 건강보험비용을 증기욕치료로 청구하자 피청구인은 이를 인정한다고 통보하면서, 이후 청구분에 대해서는 진료심사평가위원회의 위 결정내용을 적용한다는 사전 안내의 용도로 같은 위원회의 2007. 3. 5.자 결정내용이 기재된 심사조정내역서를 청구인에게 발송하였다. 사. 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준에 의하면, ‘건강보험심사평가원은 ①「국민건강보험법 시행령」 별표2의 제2항의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 한 경우에 청구하는 요양급여비용, ②같은 법 시행령 제24조제3항의 규정에 의한 약제 및 치료재료의 금액, ③기타 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우 요양급여비용의 지급 이후에 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다’는 취지로 규정되어 있다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 일반적으로 행정상의 법률관계에 있어서 행정청이 개인에 대하여 신뢰의 대상이 되는 공적인 견해표명을 한 후 개인이 행정청의 견해표명이 정당하다고 귀책사유 없는 신뢰를 하고 이에 기초하여 어떠한 행위(부작위 포함)를 하였는데, 행정청이 위 견해표명에 반하는 처분을 하여 그 견해표명을 신뢰한 개인의 이익이 침해되는 결과를 초래하는 경우에는 공적견해에 반한 행정청의 처분은 신뢰보호의 원칙에 반하여 위법하다고 할 것이다. 나. 피청구인은 「국민건강보험법」 제59조의 규정에 의하여 건강보험심사평가원에 설치된 진료심사평가위원회의 심의·결정에 근거하여 청구인의 의료급여비용을 감액조정하였으므로 이 사건 처분이 적법·타당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 2006년 1월경부터 2006년 10월경까지 청구인이 Nanocure장비를 이용한 물리치료를 시행하고 증기욕치료로 청구한 의료급여비용을 지급해왔는바, 이와 같은 행위는 위 장비를 이용한 물리치료에 대한 의료급여비용은 증기욕치료에 준하여 인정하겠다는 피청구인의 공적인 견해표명으로 볼 수 있고, 위와 같은 견해표명에 대한 청구인의 신뢰에 귀책사유가 있었다고 볼 만 한 자료가 없으며, 청구인이 그 신뢰를 바탕으로 2007년 4월경 이 사건 환자들에게 위 장비를 이용한 물리치료를 시행하고 해당 의료급여비용을 증기욕치료로 청구하자, 피청구인은 'Nanocure장비를 이용한 물리치료는 요양기관 안내 후 2007. 4. 1.부터 표층열치료에 준하여 인정하기로 한다'는 진료심사평가위원회의 2007. 3. 5.자 결정내용을 감안하여 위 결정에 대한 사전 안내절차를 거치지 않았음을 이유로 청구인의 해당 의료급여비용을 인정하였다가 그로부터 1년 4개월이나 지난 시점에서 청구인의 신뢰에 반하여 청구인이 이미 지급받았던 의료급여비용을 감액조정하고 이 사건 처분을 하였는바, 피청구인의 이 사건 처분은 청구인의 이 사건 의료급여비용 상당의 이익뿐만 아니라, 위 장비를 이용한 물리치료와 효과 면에서 그와 유사한 온습포(Hot pack)를 이용한 치료를 선택하여 시행할 수 있었던 청구인의 기회 역시 박탈한 것이므로 신뢰보호의 원칙에 반하여 위법·부당하다고 할 것이다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ○ 의료급여법 제11조(급여비용의 청구와 지급) ①의료급여기관은 제10조의 규정에 따라 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 시장·군수·구청장에게 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 시장·군수·구청장에 대한 급여비용의 청구로 본다. <개정 2006.12.28> ②제1항의 규정에 의한 급여비용의 청구를 하고자 하는 의료급여기관은 급여비용심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 시장·군수·구청장 및 의료급여기관에 알려야 한다. ③제2항의 규정에 따라 심사의 내용을 통보받은 시장·군수·구청장은 지체없이 그 내용에 따라 급여비용을 의료급여기관에 지급하여야 한다. 이 경우 수급권자가 이미 납부한 본인부담금(제10조의 규정에 따라 수급권자가 부담하여야 하는 급여비용을 말한다. 이하 같다)이 과다한 경우에는 의료급여기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 이를 수급권자에게 반환하여야 한다. 다만, 그 반환하여야 할 금액이 1천원 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2006.12.28> ④시장·군수·구청장은 급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 급여비용심사기관이 의료급여의 적정 여부를 평가하여 시장·군수·구청장에게 알린 경우에는 그 평가결과에 따라 급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 급여비용의 가감지급의 기준은 보건복지가족부령으로 정한다. <개정 2008.2.29> ⑤제1항 내지 제4항의 규정에 의한 급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다. <개정 2002.12.5, 2008.2.29> ⑥삭제 <2002.12.5> ⑦삭제 <2002.12.5> ○ 의료급여법 시행규칙 제6조(의료급여의 적용기준 및 방법) 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항·제3항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다. 제21조 (급여비용의 심사·지급) ①심사평가원은 제20조의 규정에 의하여 급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내용이 법 제7조제2항 및 제3항의 규정에 의한 의료급여의 기준 및 의료수가기준에 적합한 지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제20조 또는 법 제32조제4항의 규정에 의하여 제출받은 자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다. ②심사평가원의 원장은 제20조의 규정에 의하여 급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그로부터 40일(제22조의 규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 의료급여비용심사결과통보서를 시장·군수·구청장, 공단 및 그 의료급여기관에 지체없이 송부하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어서 해당 의료급여기관에 대하여 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다. ③제2항의 규정에 의하여 의료급여비용심사결과통보서를 송부받은 공단은 법 제27조의 규정에 의하여 예탁받은 시·도별 예탁금의 범위 안에서 급여비용을 해당 의료급여기관에 지체없이 지급하고 급여비용지급내역이 기재된 의료급여비용지급통보서를 시장·군수·구청장 및 그 의료급여기관에 송부하여야 한다. ④공단은 법 제11조제3항의 규정에 의하여 의료급여기관에 지급할 급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담금을 공제한 경우에는 그 공제내역을 시장·군수·구청장 및 의료급여기관에 송부하여야 한다. ⑤의료급여비용심사결과통보서 및 의료급여비용지급통보서의 서식과 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008.3.3> ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ②제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. ③제2항의 규정에 불구하고 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 별표 2 제5호의 규정에 의한 중증환자(이하 "중증환자"라 한다)에게 처방·투여하는 약제중 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의2의 규정에 의한 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리하여야 한다. <신설 2005.10.11, 2008.3.3> 제8조 (요양급여의 범위 등) ①법 제39조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. <개정 2006.12.29> 1. 법 제39조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것 2. 법 제39조제1항제2호의 요양급여(약제에 한한다) : 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것 ②보건복지가족부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조제1항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2008.3.3> ③보건복지가족부장관은 제2항의 규정에 불구하고 영 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호의 규정에 의한 비급여대상, 규칙 별표 5 제1호 사목중 이송처치료 및 동호 아목(1)의 규정에 의한 요양급여비용의 본인부담항목을 제외한 모든 행위·약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2005.10.11, 2008.3.3> ④ 보건복지가족부장관은 제2항에도 불구하고 영 제24조제4항에 따른 요양병원의 입원진료의 경우에는 제2항의 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되는 항목은 보건복지가족부장관이 정하여 고시할 수 있다. <신설 2007.12.28, 2008.3.3> ⑤ 보건복지가족부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제24조제2항에 따른 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다. <개정 2007.12.28, 2008.3.3> <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=137310665"> [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자등의 연령?성별?직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주도록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력?시설 및 장비를 유지하여야 한다. 이 경우 보건복지가족부장관은 인력?시설 및 장비의 적정기준을 정하여 고시할 수 있다. 마. 라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설?인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다. 8. 의료장비 가. 요양기관은 「의료기기법」 제2조제1항에 따른 의료기기를 사용할 경우 같은 법 제6조와 제14조에 따라 식품의약품안전청장의 제조 또는 수입허가를 받거나 신고한 것에 한하여 그 허가 또는 신고된 범위에서 사용하여야 한다. 나. 요양기관은 진단용 방사선 발생장치를 사용할 경우 「의료법」 제37조제 1항과 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조에 따라 시장?군수?구청장(자치구의 구청장을 말한다)에게 신고한 것에 한하여 사용하여야 하며, 「의료법」 제37조제2항과 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제4조 및 제8조에 따라 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 진단용 방사선 발생장치를 사용하여서는 아니된다. 다. 요양기관은 치료용 방사선 발생장치를 사용할 경우 「원자력법」 제65조 에 따라 과학기술부장관의 사용허가를 받거나 신고 후 사용하여야 하며, 같은 법 제67조 및 제73조에 따른 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 치료용 방사선 발생장치를 사용하여서는 아니된다. 라. 요양기관은 그 밖에 다른 법령에서 정하고 있는 의료장비를 사용할 경우 해당 법령에서 정하고 있는 의료장비의 사용기준에 맞게 사용하여야 한다. 마. 가목부터 라목까지의 규정에도 불구하고 안전성?유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의료장비 중 진료에 반드시 필요하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 의료장비의 경우에는 관계 법령상의 허가 또는 신고된 범위를 초과하여 사용할 수 있다. </img> <요양급여비용 심사·지급업무 처리기준> 제4조(요양급여비용의 심사) ①심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 1. 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준 2. 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역 3. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 4. 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준등 ②심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항의 규정에 의한 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다. ③심사평가원은 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 제9조의 규정에 의한 요양급여비용의 지급후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 1. 법시행령(이하 “영”이라 한다) 별표2의 제2항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 한 경우에 청구하는 요양급여비용 2. 영 제24조제3항의 규정에 의한 약제 및 치료재료의 금액 3. 기타 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우 ④심사평가원은 제3항제1호의 규정에 의한 요양급여비용의 내역에 대한 질병군 착오청구, 분리청구, 본인부담금 과다징수 등의 확인 및 의료의 질과 퇴원의 적정성여부를 확인할 수 있다.