의료급여비용감액조정이의신청기각결정취소청구

1. 사건개요 청구인은 환자 엄○○의 의료급여비를 피청구인에게 신청하였으나 피청구인이 그 비용을 감액조정하자 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2005. 8. 18. 212만 3,505원의 의료급여비용감액조정 이의신청에 대한 기각결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 환자 엄△△는 좌측 경골간부 및 비골경부의 분쇄골절, 다발성 타박상의 증상으로 내원한 자로서 환자의 상태상 금속판 고정술이 타당하지 아니하여 체외고정술을 시행하게 된 것이므로 동 행위에 대한 수술료와 재료대를 심사조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 청구인이 금속정 삽입시 환자의 상태가 악화될 수 있음을 이유로 체외고정술을 시행하였다고 주장하나, 자료 검토결과 원위경골골절은 체내고정으로도 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었고, 비골경부골절의 고정은 필요하지 않은 것으로 보이므로 청구인의 시술은 최적의 비용경제적인 치료로 볼 수 없는바 청구인의 의료급여비용을 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 요양급여비용 명세서, 진료기록부 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 환자 엄○○는 2004년 당시 51세의 남자환자로서 2004. 12. 1. 청구인의 병원에 입원하여 2004. 12. 2. 관혈적정복술, 체외금속고정수술을 받았다. (나) 청구인은 환자 엄○○에게 시행한 수술비용과 재료대에 대하여 의료급여비용을 청구하였으나 피청구인이 2005. 4. 1. 체외금속고정술 50%와 재료대 TYSS external fixator tibia set 1개, Pin-wire bayonet 9개, Pin-wire stopper 2개에 대하여 심사조정하자 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2005. 8. 18. 이를 기각결정하고 청구인에게 통지하였다. (다) 건강보험심사평가원 수원지원 제4분과위원회는 2005. 11. 24. 청구인이 환자 엄△△의 골절선이 족관절부 상방 4cm까지 내려와 있어 견고한 고정이 어렵고 금속정 삽입시 골절선이 더 벌어질 가능성이 있어 체외고정술을 시행하였다고 주장하나, 관련자료를 검토한 결과 골수강내 고정과 원위의 locking screw를 삽입하는 것이 가능하다고 판단되므로 청구인의 청구는 이유 없는 것으로 보인다고 판단하였다. (라) 청구인이 제출한 소견서 및 진료기록지에 의하면, 환자 엄○○는 2004. 12. 1. 좌측 경골간부 및 비골경부 분쇄골절, 다발성 타박상의 병명으로 내원하여 2004. 12. 2. 관혈적정복술 및 체외금속고정술을 시행받은 후 2005. 2. 26.까지 치료받았다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목ㆍ다목 및 제6호가목ㆍ나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지 여부를 심사한 경우에는 당해 심사가 잘못되었음을 인정할만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 보아야 할 것이다. (나) 청구인은 환자 엄△△의 상태상 금속판 고정술 시행이 적합하지 아니하여 체외고정술을 시행한 것이므로 수술료와 재료대에 대한 의료급여비용 심사조정은 부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 행정심판 청구 후 다시 분과위원회의 심사를 거쳐 골수강내 고정과 원위의 locking screw를 삽입하는 것이 가능하다고 판단하여 청구인의 청구를 수용하지 아니하였고, 청구인이 제출한 진료기록지 등의 자료만으로는 요양급여 심사 및 그 결정에 잘못이나 오류가 있었다고 보기 어려우며, 또한 피청구인의 결정에 오류가 있다고 인정할만한 객관적이고 구체적인 사정도 없는 점 등을 종합적으로 고려할 때 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.