의료급여비용감액조정이의신청기각결정취소청구

1. 사건개요 청구인이 패혈증, 파킨슨병으로 2004. 12. 1.～ 2005. 1. 27. 입원한 윤○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 한 혈압유지 치료 등(이하 "이 건 의료급여"라 한다)에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2005. 3. 15. 위 의료급여가 의료급여적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 입원료 58일에 대한 의학관리료(40%)를 조정하기로 심사하여 672,070원을 감액조정하고 청구인에게 이를 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 패혈증으로 입원하여 치료할 당시 및 패혈증이 해결된 이후에도 장기간의 침대생활 및 파킨슨병으로 인한 저혈압증상으로 혈압유지에 어려움이 있었고, 유병기간이 길어 상태가 나쁜 파킨슨 환자의 경우 진전ㆍ강직 등의 증상이 조절되기 매우 힘든데 이 건 환자는 약 용량이 조금만 바뀌어도 부작용이 생겼으며, 입원 전 약 변경으로 인하여 neroleptic malignant syndrome이라는 치명적인 합병증이 있이 이를 치료하는데 시일이 많이 소요되었으므로, 파킨슨병 치료, 혈압유지 및 약의 종류ㆍ용량조절을 위하여 부득이하게 입원기간이 길어질 수밖에 없었던 것이므로 이 건 의료급여는 적정진료로 이 건 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이 건 환자가 파킨슨병으로 청구인 의료기관에 입원치료한 기간 중 이 건 의료급여청구 부분인 2004. 12. 1. ～ 2005. 1. 27. 까지는 동풍관리, 배뇨관리를 시행한 것 외에는 별다른 진료내역이 확인되지 아니하고, 이 건 환자 상태는 배뇨곤란 및 진전ㆍ강직 증상이 있던 것 외에 호흡 및 혈압 등의 활력징후가 안정적이고 의식상태도 명료하였던바, 전반적인 상태변화기록이나 악화소견 등이 확인되지 않고 응급적인 상황발생이 없는 고정된 환자상태에서는 장기간 입원진료보다 가정간호서비스를 통한 계속적인 치료와 관리를 하도록 권고하고 있으므로, 이 건 환자에 대한 입원료 중 부분조정이 필요하다고 판단되어 간호관리료(25%) 및 병원관리료(35%)는 인정하면서 60일에 대한 의학관리료(40%)는 조정하는 이 건 처분을 한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 외래초진기록, 타과의뢰지, 입원경과, 퇴원기록지, 검체검사결과, 간호기록지, 의료보호진료비 심사청구신청서, 의료보험진료비청구서 보완자료, 이의신청결과통보, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 의료급여진료비심사결과통보서 등 각 사본의 기재를 종합하면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자(68세, 여)는 18년 전 파킨슨병으로, 11년 전 당뇨병으로 각각 진단받고 투약치료 중이던 자로서, 2004. 6. 25.～ 2004. 8. 12. MRSA 패혈증으로, 2004. 8. 16. ～ 2004. 11. 30.까지 패혈증 및 요로감염으로, 2004. 12. 1. ～ 2005. 1. 27. 같은 병으로 청구인 의료기관에 입원하였다. (나) 2004. 12. 1. ～ 2005. 1. 27.까지의 이 건 환자의 진료기록에 의하면, 이 건 환자에 대하여 간헐적으로 단순 도뇨를 시행하고, 2004. 12. 7. Foley Catheter를 삽입한 후 제거하는 등 마사지, 동풍관리, 배뇨관리 등을 시행하였고, 이 건 환자는 배뇨곤란 및 진전ㆍ강직 증상이 있었으며 의식은 명료하고 호흡 및 수면상태는 양호한 것으로 나와 있다. (다) 청구인이 2005. 2. 15. 이 건 환자에 대한 58일간의 의료급여비용(2004. 12. 1. ～ 2005. 1. 27.)을 청구하자, 피청구인은 2005. 3. 15. 그 중 간호관리료(25%) 및 병원관리료(35%)는 인정하면서 의학관리료(40%) 672,070원을 조정하는 이 건 처분을 하였다. (라) 이에 대하여 청구인이 2005. 4. 29. 피청구인에 대하여 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 7. 27. 청구인의 이의신청을 기각하였고, 위 기각결정서는 2005. 8. 7. 청구인에게 송달되었다. (마) 보건복지부장관의 2000. 12. 30.자 고시 제2000-73호(행위)에 의하면, 입원료의 세부항목은 다음과 같다. 　 - 다 음 - 1. 입원환자 의학관리료 : 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함. 2. 입원환자 간호관리료 : 간호사의 투약, 주사, 간호 상담 등의 비용뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자진료보조행위 등의 비용 포함. 3. 입원환자 병원관리료 : 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비, 전기료, 수도료, 수리비용 등) 시설 감가상각비 등 포함. (2) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호, 제3호 및 제6호의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원 불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 되어 있고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항의 규정에 의하면, 건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있으므로, 건강보험심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자에 대하여 동풍관리 및 배뇨관리 등을 시행한 것 외에 별다른 진료내역이 확인되지 아니하고, 호흡 및 혈압 등의 활력징후는 안정적이고 의식상태는 명료하여 전반적인 상태변화기록이나 악화소견 등이 확인되지 않고 응급적인 상황발생이 없는 고정된 상태였으며, 진료기록상 장기간 입원진료를 시행할만한 객관적인 소견이 미비하므로 이 건 의료급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여를 행하였다고 보기는 어렵고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.