의료급여비용감액조정이의신청기각결정취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 환자 김○○의 의료급여비 중 97,095원이 의료급여적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 2005. 3. 18. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2005. 9. 7. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 환자 김○○은 극심한 두통으로 내원한 자로서 보행이 불가능하고 90세의 고령이라는 위험요소가 있어 뇌병변 여부를 알아보기 위하여 뇌CT 촬영을 하였는바, 피청구인의 의료급여비용심사조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 두통과 관련한 뇌CT의 경우 의료급여비용은 합당한 증상이나 신경학적 검사상 이상 소견이 있는 경우 또는 두통이 수주 또는 수개월이상 지속되며 투약치료에 의하여 호전되지 않는 경우에 인정되고 있는바, 청구인은 환자에 대하여 선행검사를 실시하지 아니하였고 환자에게 특기할 만한 증상도 없었으므로 의료급여비용을 심사조정한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 소견서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 환자 김○○은 2005년 당시 90세의 여자환자로서 2005. 1. 3. 청구인의 병원을 방문하여 같은 날 뇌CT 촬영을 하였다. (나) 청구인은 김○○에게 시행한 뇌CT 촬영의 의료급여비용을 청구하였으나 피청구인은 2005. 3. 18. 의료급여비용 97,095원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 9. 7. 청구인의 뇌CT 촬영이 요양급여기준에 부합하지 아니한다는 이유로 기각결정을 하고 이를 청구인에게 통지하였다. (다) 두통에 대하여 행한 뇌CT 촬영의 의료급여비용 심사에서 중앙심사평가조정위원회는, 두통의 상병에 임상경과의 관찰없이 촬영한 뇌CT와 두개강내 질환유무를 판단할 수 있는 신경학적 소견이 없는 상태에서 시행된 뇌CT는 소정의 급여기준에 적합하지 아니하다는 이유로 기각의결 한바 있다. (라) 보건복지부고시 제2004-36호의 요양급여기준에 의하면, 뇌CT의 경우 뇌혈관질환이나 뇌막염 등의 질환, 또는 합당한 증상 또는 신경학적 소견이 있어 뇌신경질환이 의심되는 경우 외에 담당의사의 진단 등을 위해 촬영하였을 경우에는 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부하여 그 촬영의 필요성이 인정된 경우에 촬영된 뇌CT에 대하여 요양급여를 인정한다고 되어 있다. (마) 청구인이 제출한 소견서 및 의무기록지에 의하면, 환자 김○○은 내원 하루 전인 2005. 1. 2.부터 두통을 호소하였으며, 내원 후 뇌CT를 촬영하였고, 이후 2005. 1. 5. 및 2005. 1. 12. 내원한 것으로 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목ㆍ다목 및 제6호가목ㆍ나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지 여부를 심사한 경우에는 당해 심사가 잘못되었음을 인정할만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 보아야 할 것이다. (나) 청구인은 보행이 불가능할 정도로 극심한 두통을 호소하는 고령의 환자 김○○의 뇌병변 여부를 알아보기 위하여 촬영된 뇌CT는 적절한 진료행위였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 뇌CT 촬영행위 외에 별도의 신경학적 검사나 두통 증상 이외의 임상경과 관찰이 보이지 아니하고, 진단서 등에도 환자가 내원 전일부터 두통 증상을 호소하였다는 기록만이 주를 이루고 있어 청구인이 김○○에 대하여 행한 뇌CT 촬영이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 비용효과적인 진료방법이었다고 보기 곤란한 점, 또한 피청구인의 요양급여 심사 및 그 결정에 잘못이나 오류가 있다고 인정할만한 객관적이고 구체적인 사정도 없는 점 등을 종합적으로 고려할 때 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.