의료급여비용감액조정 이의신청 기각결정 취소청구

1. 사건개요 청구인은 불안정성 협심증 상병으로 입원한 최??(이하 ‘이 사건 환자’라 한다)에게 2008. 12. 8. 경피적 관상동맥스텐트삽입술을 실시하면서 스텐트 1개를 사용하고 2008. 12. 30. 피청구인에게 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 2009. 2. 17. 위 실시내역을 불인정하고 이에 해당하는 의료급여비용 213만 1,794원을 감액 조정하였으며, 이에 대하여 청구인이 2009. 4. 30. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2009. 6. 25. 청구인에게 진료내역이 요양급여 인정범위에 해당되지 않는다는 이유로 이의신청기각결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 이 사건 환자는 당뇨, 혈압, 고지혈증 흡연력이 있는 환자로 입원 1개월 전부터 시작된 호흡곤란과 흉통을 주소로 시행한 심장 CT상 좌회선지(LCX)에 70%의 협착이 발견되었으며, 그 외 혈관에는 중등도의 협착이 있었고, 입원하여 시행한 혈관조영상 좌회선지를 제외한 병변은 FFR(심근분획혈류예비력, 압력철선을 이용한 관상동맥내 압력 측정술) 검사상의 의미 없는 병변으로 좌회선지의 구경을 2.58mm로 판단하여 스텐트를 삽입하였다. 나. 경피적 혈관 풍선확장술후 찍은 사진에는 병변의 잔여협착이 50% 이상이었는바, 이는 스텐트 인정기준의 가-(2) 적응증 항목 즉, 경피적 혈관성형술후 잔여협착이 35% 이상인 경우에 해당된다. 다. 풍선확장술후 병변의 시작부분(proximal part)에 심한 내막박리(dissection)가 있었고, 박리(dissection)에 의해 조영제의 흐름에 심한 장애가 있어서 사진에서 관찰되는 바와 같이 해당 병변 부분의 혈관내 조영제 음영이 비정상적으로 희미하게 관찰되면서 내막박리의 flap이 너덜거리는 소견이 있었으며, 병변 중간부위의 혈류는 거의 차단되는 소견을 보였는바(풍선성형술후 사진을 금속스텐트 삽입후의 사진과 비교해 보면 비교가 쉽다), 이는 또한 혈관직경에 무관하게 박리에 대한 스텐트 나-적응증에 해당된다. 라. 이 사건 환자의 의무기록 중에서 “입원 당시엔 증상 없음”이란 문구는 환자가 병실에 입원하여 주치의 진찰시에는 없었기에 현재 시행중인 다른 환자들의 시술 일정을 모두 취소하고 이 사건 환자를 우선적으로 처치 및 시술을 할 필요성이 없는 상태여서 다음 날 관상동맥조영술을 예정대로 시행하겠다는 의미로 표현한 것인바, 이 사건 처분의 이유 중 “입원 당시엔 증상 없음”이란 문구의 인용은 의무기록 전체를 보지 않고 일부 문구만 인용하여 이 사건 환자의 상태 파악을 총체적으로 하지 못한 불완전한 판단이다. 3. 관계법령 구 의료급여법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제7조, 제9조, 제11조, 제30조, 제32조, 제33조 구 의료급여법 시행령(2010. 3. 15. 대통령령 제22075호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제17조, 제18조, 제20조 구 의료급여법 시행규칙(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제6조, 제20조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 4. 인정사실 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 답변서, 이의신청에 대한 결정통지서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 기재를 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. 가. 청구인은 2008. 12. 8. 이 사건 환자에게 좌회선지 원위부에 경피적 관상동맥스텐트삽입술을 실시하면서 스텐트 1개를 사용하고 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 실시내역중 경피적 관상동맥스텐트삽입술을 경피적 관상동맥확장술로 인정한 후 해당 차액 15만 6,114원과 스텐트 1개 197만 5,680원 합계 213만 1,794원을 감액조정하였으며, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하였으나 피청구인은 2009. 6. 25. 이 사건 처분을 하였다. 나. 청구인은 2009. 2. 12. 이 사건 환자에게 우관상동맥 근위부에 스텐트 2개, 좌전하행지 근위부에 스텐트 1개로 경피적 관상동맥스텐트삽입술을 실시한 후 그 중 2개에 대한 의료급여비용을 청구하였고, 피청구인은 2개 모두 의료급여비용을 인정하였다. 다. ?국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙? 제5조제2항에 따른 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에서 규정하고 있는 경피적 혈관내금속스텐트삽입술시 사용하는 ‘스텐트’의 인정기준(고시 제2005-83호, 이하 같다)은 다음과 같다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=148635671"> ┌─────────────────────────────────────────┐ │1. 관상동맥용 │ │경피적관상동맥중재술(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)은 증상, 예후, 심장 │ │기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으 │ │로 하며, 경피적관상동맥 스텐트삽입술시 스텐트 인정기준은 다음과 같이 함 │ │- 다 음 - │ │ 가. 적응증 │ │ (1) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 │ │ (2) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 잔여협착이 35% 이상인 경우 │ │ (3) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 재협착 병변 │ │ (4) 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 │ │ (5) 혈관직경이 3.0㎜이상으로 분기부병변(bifurcation)이 아닌 굴곡이 없고 석회 │ │화 침착이 없는 협착이 심한 병변에 시행한 일차적(direct) 스텐트시술 │ │ 나. 혈관크기 │ │혈관의 직경이 2.5㎜이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되, dissection이 심한 경우 │ │등에는 2.5㎜미만의 혈관에 대하여도 인정함 │ │ 다. 인정개수 │ │혈관개수, 병변부위, 스텐트 종류 등에 관계없이 최대 3개까지(평생개념) 인정함. │ │다만, 상기 인정기준에 해당하나 3개를 초과하여 사용한 경우에 스텐트 비용은 본인 │ │이 부담함 │ └─────────────────────────────────────────┘ </img> 라. 청구인이 제출한 진료기록부 등에서 확인된 내용은 다음과 같다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=148635623"> ┌──────────────────────────────────────────┐ │?이 사건 환자는 평소 당뇨, 혈압, 고지혈증 흡연력이 있는 자로서, 1개월 전부터 숨찬 │ │증상과 좌측 흉통이 있었는데 10일전부터 심해져 2008. 12. 7.부터 4일간 입원하여 │ │2008. 12. 8. 관상동맥조영술을 시행하였고, 좌회선지 원위부(d-LCX)에 75%의 협착이 │ │있어 풍선카테터(Maverick) 2.0×15mm로 확장술 시행하였으며, 잔여협착 40%로 스텐 │ │트(Endeavor) 2.5×18mm 1개를 삽입하였음 │ │?영상자료에 따르면, 우관상동맥 근위부(p-RCA)는 혼탁(haziness)이 동반된 80-90% │ │협착 및 혈류 흐름이 느린(Slow flow) 상태이고, 좌회선지 원위부는 혈관의 영역 │ │(territory)이 좁고, 소혈관(SVD: Small vessel disease)으로 혈관의 직경이 2.5mm 미 │ │만으로 보이고, dissection(찢어짐, 박리)도 심하지 않은 것으로 확인됨 │ │ │ │? 입원기록지에는 “입원 당시엔 증상 없음”으로 확인됨 │ │? 2008. 12. 8.자 의무기록지에 따르면, 우관상동맥 근위부에 30-40%의 협착이 있고, │ │FFR 수치가 base: 0.9/adenosine: 0.88이며, 좌전하행지 근위부(p-LAD)에 30%의 협 │ │착이 있고, FFR 수치가 base: 0.94/adenosine: 0.86이며, 좌회선지 원위부에 75%의 협 │ │착이 있는 상태에서, 좌회선지 원위부에 위와 같이 스텐트 1개를 삽입하였음이 확인됨 │ │? 2009. 2. 12.자 의무기록지에 따르면, 우관상동맥의 근위부에서 중간 부분까지 │ │75-90%의 협착이 있고, 좌전하행지 근위부에 75%의 협착이 있는 상태에서 우관상동 │ │맥 근위부에 스텐트 2개, 좌전하행지 근위부에 스텐트 1개를 각각 삽입하였음이 확인됨 │ └──────────────────────────────────────────┘ </img> 5. 이 사건 처분의 위법?부당 여부 가. 관계 법령 구 ?의료급여법? 제11조제5항에 따르면, 급여비용의 청구?심사?지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다고 되어 있고, 구 ?의료급여법 시행규칙? 제6조제1항에 따르면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 구 ?국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙? 제5조제2항?제3항 및 별표 1(제2호나목을 제외)에 따른다고 되어 있으며, 구 ?의료급여법 시행규칙? 제21조제5항에 따르면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다고 되어 있다. 또한, ?국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙? 별표 1. 제1호가목?다목에 따르면, 요양급여는 가입자 등의 연령?성별?직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하되 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 같은 규칙 별표 1. 제2호가목에 따르면, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니 된다고 되어 있으며, ‘요양급여비용 심사?지급업무 처리기준’(보건복지가족부고시 제2009-19호) 제4조제1항제4호 및 같은 조 제2항에 따르면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 나. 판 단 ?국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙? 제5조제2항에 따른 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에 의하면, 경피적관상동맥중재술은 증상, 예후, 심장기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하는바, 위 인정사실에 따르면, 경피적 혈관성형술 이후 좌회선지 원위부에 남은 협착의 정도가 50%정도로 보이는 점, 스텐트가 삽입된 좌회선지 원위부의 혈관 직경은 2.5mm 미만으로 보이지는 않고, 2.5mm정도 되는 것으로 보이는 점, 최근의 경피적 혈관성형술과 스텐트삽입술은 점차적으로 협착의 정도에 근거하기 보다는 FFR 수치에 근거하여 치료여부를 결정하는 것이 더 바람직하고, FFR 수치가 0.75 혹은 0.8이하로 나올 때에만 스텐트삽입술을 시행하는 것이 최선의 치료라고 보이는바, 이 사건 환자의 경우 우관상동맥의 상부에 비교적 심해 보이는 협착이 있지만 FFR 수치가 0.88로 나와 그 시점에서는 스텐트삽입술을 시행하지 않는 것이 더 의사윤리에 기초한 결정이라고 할 수 있는 점, FFR 수치가 0.8이상으로 나오게 되는 협착에 대해서는 스타틴 등으로 적극적인 항동맥경화치료를 하게 되는데, 이런 치료를 받았을 때 해당 협착 부위가 더 진행되지 않는 것이 일반적이나 소수(10%～15%)의 환자에서는 병변이 진행될 수도 있는바, 이 사건 환자의 경우 우관상동맥 근위부 병변이 약물치료에 반응이 없다가 갑작스럽게 동맥경화반 파열과 그로 인한 미세한 혈전 형성이 일어나는 형태로 진행된 것으로 추정되는 점 등에 비추어 볼 때, 2008. 12. 8.에는 우관상동맥 병변 보다는 좌회선지 병변이 주요 증상을 유발한 원인으로 보이므로 청구인이 이 사건 환자의 좌회선지 원위부에 스텐트삽입술을 실시한 것은 적절한 치료로 보아야 할 것이다. 따라서 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없다는 이유로 피청구인이 청구인에게 한 이 사건 처분은 위법?부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다.