의료급여비용감액조정이의신청기각결정취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 박○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 척추전후방고정술 등을 시행하고 관련 척추수술, 치료재료대에 대한 의료급여비용을 청구하자 CAGE 1개, LAG SCREW 2개의 치료재료비용을 불인정하고 이에 대한 의료급여비용 111만2,430원을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2004. 11. 8. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 만성허리통증과 오른다리 신경학적 증상으로 퇴행성 디스크 변성증과 척추 불안정증으로 discography 상에서 L5-S1의 Concordent pain 유발과 epidural leek 소견으로 전방고정과 후관절 고정술을 시행한 것이므로 피청구인이 CAGE 1개, LAG SCREW 2개의 치료재료비용을 불인정하고 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 이 건 환자의 L4/5는 광범위한 감압 및 유합술이 불가피한 척추관협착 소견을 확인할 수 없고, foraminal stenosis가 명확하지 않으며, 굴신방사선 소견에서도 불안정성을 확인할 수 없으므로 청구인의 주장은 이유 없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 허리통증으로 2004. 2. 23. 청구인 병원에 서 초진을 받았고, 청구인은 2004. 3. 24. 이 건 환자에게 추간판장애, 척추불안정증, 척추협착 등의 상병으로 척추전후방고정술을 시행하였다. (나) 진료심사평가위원회의 결정내용에 의하면 다음과 같다. ○ Cage와 pedicle screw system과 병용 사용 인정기준 - 척추전방전위증 - MRI 상 foraminal stenosis가 명확하게 관찰되고, 이로 인한 임상 증상이 동반된 경우 - 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서, 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우 - 양측 후궁 절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함 - 금기 : 감염성질환, 이전의 cage 사용 부위 등 - 특수형 cage와 복강경 내시경하 cage는 병용을 인정하지 아니함 로 bipolar hemi-arthroplasty는 인정하지 아니한다고 결정하였다. (다) 청구인이 피청구인에 대하여 이 건 환자에게 시술한 척추전후방고정술에 대한 의료급여비용을 청구하자 CAGE 1개, LAG SCREW 2개의 치료재료비용을 불인정하고 이에 대한 의료급여비용 111만2,430원을 감액조정하였고 이에 대하여 청구인이 이의신청을 하자 피청구인은 2004. 11. 8. 청구인에 대하여 이 건 환자의 L4/5에서는 광범위한 감압 및 유합술이 불가피한 척추관협착을 확인할 수 없고, foraminal stenosis가 명확하지 않으며 굴신방사선 소견에서도 불안정성을 확인할 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목 및 다목, 제6호가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 L4/5에서는 광범위한 감압 및 유합술이 불가피한 척추관협착 소견을 확인할 수 없는 점, foraminal stenosis가 명확하지 않고 굴신방사선 소견에서도 불안정성을 확인할 수 없는 점 등에 비추어 볼 때 MRI 상 foraminal stenosis가 명확하게 관찰되고, 광범위한 후방감압술이 불가피한 심한 척추관협착증의 경우 인정되는 Cage와 pedicle screw system의 병용사용이 반드시 필요한 상황이라고 보이지 않으므로 CAGE 1개, LAG SCREW 2개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.