의료급여비용감액조정이의신청기각처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 중증의 복부통증을 주호소로 내원한 청구외 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)를 137일간 입원치료하고 피청구인에게 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 10. 11. 이 건 환자에 대한 입원료 및 급식비가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 31일간의 입원료를 15일간의 외래진찰료로 조정하고 급식비를 조정하면서 이에 대한 의료급여비용 121만 5,430원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 2004. 11. 27. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 2. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 지속적이고 중증의 복부통증을 호소하여 입원치료중이던 자로서, 만성적 변비, 설사 등의 불규칙적인 배변습관 및 조절되기 힘든 허혈성 장증상 등으로 인하여 일상생활을 영위하기가 곤란하였고, 심한 통증을 호소하여 입원시부터 퇴원시까지 거의 동일한 강도의 통증을 호소하였으며, 이 건 환자의 경우 약물반응이 매우 더디고 지속적인 통증을 호소하여 통원치료가 불가능하였고, 약물과 식이요법 모니터링 등을 위하여 지속적인 입원치료가 필요하였으며, 환자의 증상이 개선되지 않고 지속적인 통증을 호소하는 상황에서는 외래 추적관찰과 같은 통원치료는 타당하지 아니하기 때문에 피청구인이 입원료를 외래진찰료로 조정한 것과 급식비를 삭감한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 환자의 상태변화 등이 없거나 보행이 가능한 입원환자의 경우는 총 재원일수를 비교하여 입원료를 감액조정하고 있는바, 이 건 환자는 장운동의 약화로 배설이 잦아 투약만 하고 있는 내역 이외에 다른 처치내역이나 환자의 상태변화 등이 없는 장기입원환자의 경우로서 입원료 전부를 통원치료의 의미로 총 137일의 입원일수에서 2004. 7. 1.부터 7. 31.까지 31일간의 입원료중 외래진찰료로 15회만을 인정하고 이에 따른 급식비를 감액조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조 및 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 ○○위원회 결정사항, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 심사청구이유서, 경과기록지, 간호기록지, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 당시 87세의 여자로서 만성 허혈성 장질환, 과증식성 결장용종 및 치핵 등으로 2004. 3. 17. 청구인의 병원에 입원하여 같은 해 4. 23. 치핵근치술을 시행하였고, 137일간 입원(이 건 청구 분은 같은 해 7. 1.부터 7. 31.까지 임)하였으며, 같은 해 7. 1.부터 7. 31.까지의 진료기록상 묽은 변을 자주 보고, 대변검사상 특이 소견이 없으며, 건강염려증과 성격장애를 갖고 있고, 병동에서 보행을 잘하며 수시로 활동하고 있으며, 그 후 몇 차례 설사를 하고 하루에 몇 번씩 묽은 변을 보기는 하나 별다른 증상의 변화는 없고 환자상태 또한 운동과 보행을 열심히 하고 있으므로 배설의 횟수가 많다는 것 이외에는 전반적인 상태변화의 기록이나 악화소견 등은 거의 확인되지 아니하였다. (나) ○○위원회의 2000. 12. 30.자 결정사항에 의하면, 입원료 세부항목의 의미는 다음과 같다. 　 1) 입원환자 의학관리료 : 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함 　 2) 입원환자 간호관리료 : 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조행위 등의 비용 포함 　 3) 입원환자 병원관리료 : 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비, 전기료, 수도료, 수도비용 등), 시설감가상각비 등 포함 (다) ○○위원회의 2000. 9. 18.자 결정사항에 의하면, 1996년 7월 Brain injury를 입은 후 강직성 편마비 등의 병명으로 장기입원(1,004일)하여 진료중인 사례는 진료기록부를 참조해볼 때, 환자상태를 파악할 수 있는 자료가 확인되지 않고, 입원초기부터 현재까지 medication & PT 외에는 특별한 내역이 확인되지 아니하므로 2000년 5월, 6월, 7월 모두 물리치료일수만큼 외래진료로 인정하고 식대를 조정한다고 되어 있다. (라) ○○위원회의 2003. 2. 28.자 결정사항에 의하면, 수족탄탄, 풍한감모, 풍비증의 병명으로 398일(2001. 2. 24.～2002. 3. 26.) 입원하였다가 5일 후 재입원하여 114일(2002. 4. 2.～2002. 7. 24.) 입원진료한 사례는 진료기록부상 환자의 상태변화 등 재입원해야 할 사유가 확인되지 않으며, 잦은 외출과 환자가 보행이 가능한 점 등을 참조하여 2001. 4. 9.부터는 외래진찰료로 인정한다고 되어 있다. (마) 청구인은 피청구인에게 이 건 환자의 137일의 입원진료에 대한 의료급여비용을 청구하였고, 피청구인은 2004. 10. 11. 청구인이 이 건 환자에게 시행한 입원진료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 2004. 7. 1.부터 7. 31.까지 31일의 입원료를 15일의 외래진찰료로 조정하고 급식비를 조정하여 이에 대한 의료급여비용 121만 5,430원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 2004. 11. 27. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 2. 23. 청구인의 이의신청을 기각하는 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하도록 하고 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 하고 있으며, 보건복지부고시인 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」 제4조제2항의 규정에 의하면 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사하는 경우 ○○위원회의 의학적 전문지식과 기왕의 결정사항에 근거하여 그 적합여부를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 경우 2004. 7. 1.부터 7. 31.까지의 진료기록상 별다른 증상의 변화를 보이지 않고 환자의 상태 또한 운동과 보행을 열심히 하고 있으며 배설횟수가 많다는 것 이외에는 전반적인 상태변화의 기록이나 악화소견 등이 거의 확인되지 아니하여, 피청구인이 환자의 상태변화 등이 없거나 보행이 가능한 입원환자의 경우 총 재원일수를 비교하여 입원료를 조정한다는 기준에 따라 31일간의 입원료중 외래진찰료로 15회를 인정하고 이에 따른 급식비를 감액조정한 것으로 보이는바, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 어떤 잘못이 있다고 볼 만한 사정이 있는 것도 아니므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.