의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 고○○에 대한 “좌 상완골 경부 분쇄골절”을 치료함에 있어 일리자로프 set으로 외고정술을 시행한 의료급여비용 185만 9,540원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 7. 12. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 9. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 고○○는 “좌 상완골 경부 분쇄골절”로 내원하여 통상 S-pin고정이나 관혈적 금속판 고정술을 시행할 수 있으나, 위 고○○는 84세의 고령으로서 골다공증으로 인한 피질골 약화로 통상적인 수술방법으로는 고정력을 얻을 수 없고, 인공관절 대치술까지 고려하여야 하지만 차선책으로 일리자로프 외고정술로 골유합을 얻을 수밖에 없었으므로 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, ○○심사평가위원회의 결정사항을 보면 일리자로프의 적응증은 ①Intra-Articular Comm. Fx(Knee, Ankle, Wrist, Elbow), ②간부(Shaft)의 분쇄골절, 개방성골절에 선별적으로 사용하는 경우에만 인정하는 것으로 되었는데, 위 고○○의 경우에는 Intra-Articular Comm. Fx(관절내의 복합골절)가 아니고, 간부(Shaft)의 분쇄골절, 개방성골절도 아닌 적응증 이외의 골절이며, 위 고○○가 고령으로 골다공증이 있어 고정력이 떨어진다고 하여 일리자로프 set을 사용함은 경제적으로 비용효과면에서 부적절하고, Pin고정이나 Cast Immobilization(석고고정)으로 치료가 가능하다고 판단되므로 이에 대한 의료급여비용 185만 9,540원을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 수술기록지, 이의신청처리조서, ○○심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 고○○는 입원당시 84세된 여자환자로서 “좌 상완골 경부 분쇄골절”로 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 고○○에 대하여 2002. 3. 29. 일리자로프 set으로 외고정술을 시행하였다. (나) 피청구인은 청구인이 위 고○○에 대하여 일리자로프 set으로 외고정술을 시행한 의료급여비용 185만 9,540원은 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○심사평가위원회(이하 “○○심사평가위원회”라 한다)의 결정사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 7. 12. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 ○○심사평가위원회 전문위원의 자문을 받아 2002. 9. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) ○○심사평가위원회에서 1992. 2. 18.자로 결정한 일리자로프 시스템의 인정기준 심사사례에 의하면, 일리자로프의 적응증은 ①Intra-Articular Comm. Fx(Knee, Ankle, Wrist, Elbow), ②간부(Shaft)의 분쇄골절, 개방성골절에 선별적으로 사용하는 경우에 인정하는 것으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 “○○평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 고○○의 외고정술에 사용한 일리자로프 set에 대하여 일리자로프의 적응증인 Intra-Articular Comm. Fx(Knee, Ankle, Wrist, Elbow)나 간부의 분쇄골절, 개방성골절에 해당하지 아니한다고 판단하여 2002. 7. 12. 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 이에 대한 청구인의 이의신청에 대하여 ○○심사평가위원회 전문위원의 자문을 받아 2002. 9. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.