의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 백○○의 저 알부민증을 치료하기 위하여 투여한 알부민주사 5병 중 3병에 대한 의료급여비용 260,110원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 4. 1. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 6. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 청구외 백○○은 61세의 여자로서 뇌손상 후유증인 좌측반신마비와 전신약화로 2002. 1. 3. 신경과에 입원치료 중 2002. 1. 7. 의식의 변화와 우측반신마비가 발생하였고, 신경과적 진찰상 좌측중대뇌동맥 뇌경색이 의심되었고 검사상 신부전 소견이 확인되어 중환자실에서 치료를 받았으며, 중환자실에서 검사결과 전신감염, 폐혈증 및 폐혈증 쇼크로 지속적인 고열 및 의식의 혼미가 계속되어 혈압을 상승시키기 위한 조치에도 불구하고 추가적인 Volume Replacement가 필요하였고, 환자의 혈청 알부민치가 낮았기에 저 알부민증에 대한 치료가 환자의 생명유지에 절대 필요하여 검사결과에 의하여 알부민주사제를 투여하였다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 백○○은 뇌손상 휴유증인 좌측반신마비와 검사상 신부전 소견이 확인되어 중환자실에서 치료를 받았던 환자로 지속적인 미열 및 의식의 혼미가 있었으나 2002. 1. 9.부터는 의식이 명료해지면서 전체적인 상태가 좋아져 혈압을 상승시키기 위한 추가적인 Volume Replacement가 필요하다고 볼 수 없으며, 또한 Vasospasm으로 진단할 만한 객관적인 근거가 없을 뿐만 아니라 알부민 검사치가 2.9인 단순한 저 알부민증에 임상증상이 없이 투여한 알부민주사 3병에 대한 심사조정은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 백○○은 좌측반신마비와 전신약화로 2002. 1. 3. 입원한 61세의 여자 환자로서 동년 1. 7.의식의 변화와 우측반신마비가 발생하였고, 좌측중대뇌동맥 뇌경색 및 신부전이 확인되었으며, 전신감염, 폐혈증, 폐혈증 쇼크로 2002. 1. 31.이후까지 계속하여 입원치료를 받았다. (나) 청구인이 청구외 백○○의 위 병으로 인한 저 알부민증을 치료하기 위하여 2002. 1/16(알부민검사치 2.5), 1/17(알부민검사치 2.9), 1/21(알부민검사치 2.8), 1/23(알부민검사치 2.9), 1/28(알부민검사치 2.9)에 알부민주사를 각각 투여하였다. (다) 청구인의 청구외 백○○에 투여한 알부민주사에 대한 의료급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 진료내역을 검토한 결과 2002. 1/17, 1/23, 1/28에 투여한 알부민주사 3병은 환자의 상태가 양호하였고, Vasospasm으로 인한 Volume Expansion용으로 사용한 내역이 확인되지 않은 상태에서 투여하였다고 하여 이에 대한 의료급여비용 260,110원을 감액조정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 청구인이 청구외 백○○에게 투여한 알부민주사에 대한 진료내역 및 관련규정을 참조하여, 2002. 1/17, 1/23, 1/28에 투여한 알부민주사 3병은 환자의 상태가 양호하였고, Vasospasm으로 인한 Volume Expansion용으로 사용한 내역이 확인되지 않은 상태에서 투여하였다고 하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.