의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 강○○에 대한 의학관리료 454,536원 및 청구외 류○○에 대한 의학관리료 215,712원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 6. 23. 그 비용을 감액조정하자, 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 11. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통지하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 강○○은 뇌내혈종, 사지마비 환자로 입원당시 혼미상태를 보이면서 심한 악액질 상태가 관찰되었으며 R/O ARF(급성신부전증)로 BUN/CRE 수치가 계속 증가하고 전신부종이 보여 ARF에 준한 치료를 시행하였으며 입원기간 동안 지속되는 영양실조로 특수 영양식이와 아미노산뇨증 제제 투여가 필요하여 장기간 입원할 수밖에 없었으므로 이 건 심사조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 강○○은 2002. 1. 25. 이후에는 상태가 급변하거나 특별한 처치내역 등이 확인되지 않고 기관내 삽관튜브 흡인 및 드레싱, 비강내 영양요법, 유치카테터 관리 등만 지속적으로 실시하였음이 확인되며, 검사결과(BUN/CRE 수치) 및 부종에 대한 치료내역도 명확히 확인되지 않으므로 외래에서 관리하여도 무리가 없고, 의사의 경과기록지도 3 - 13일에 한번 정도씩 기록함은 질병치료에 대한 직접행위와 의무기록 및 진료계획 등의 간접행위를 하였다고 보기에는 무리가 있으므로 59일간의 의학관리료를 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 청구의 행정심판적격여부 및 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 의의신청결정서, 행정심판사유서, 진료기록부, 퇴원요약기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 강○○은 입원당시 64세인 남자환자로서 뇌내혈종, 사지마비 등으로 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 강○○에 대하여 고열, 부종 및 영양실조 등의 소견으로 2001. 12. 26. - 2003. 3. 25.까지 입원 치료하였다. (나) 피청구인은 청구인의 위 강○○에 대한 급여비용의 심사청구에 대하여 진료기록부 등을 검토한 결과 위 강○○은 입원당시부터 의식이 혼미한 상태이고 기관내 삽관튜브, 비강내 튜브 및 유치카테터를 유지하고 있는 환자로 2001. 12. 26. ～ 2002. 1. 24.까지는 고열, 구토 및 설사증세가 확인되어 그 입원료를 인정하였고, 2002. 1. 25. ～ 3. 25.(59일)까지는 환자의 상태가 급변하거나 특별한 처치내역이 확인되지 않으므로 입원료 중 병원관리료와 간호관리료는 인정하고 59일간의 의학관리료 454,536원은 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 "○○위원회"라 한다)의 심사사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 6. 23. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 ○○위원회의 전문위원의 자문을 받아 2002. 11. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통지하였다. (다) ○○위원회에서 2000. 12. 4.자로 결정한 진료내역 참조 장기입원의 인정여부에 대한 심사사례에 의하면, "기타 뇌내출혈(ICH), RA 등의 상병으로 장기 입원 진료한(‘99. 9. 6. - 2000. 7. 10. 최초 입원일로부터 853일) 등 사례는 진료내역 참조해볼 때, Supportive care외에는 특별한 내역이 확인되지 않으며 의사소견서 상 빈번한 요로감염, 부비등염으로 간헐적인 항생제 치료를 행하고 있다고 하였으나 4-5년간의 장기입원은 과하다고 사료되므로 1회/주 외래재진진찰료로 인정토록 함"으로 되어 있다. (라) 청구인의 청구외 류○○에 대한 의학관리료 215,712원의 심사청구에 대하여 피청구인은 2003. 2. 20. 위 의료급여비용 전액을 인정하기로 결정하고 이를 청구인에게 통지하였다. (2) 이 건 청구의 행정심판적격여부와 이 건 처분의 적법ㆍ타당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 먼저, 청구인의 청구 중 청구외 류○○에 대한 의료급여비용 215,712원에 대하여 취소를 구하는 청구가 적법한 지 여부를 살펴본다. 행정심판법 제9조제1항에 의하면, 취소심판의 청구는 처분의 취소 또는 변경을 구할 법률상 이익이 있는 자가 제기할 수 있다. 처분의 효과가 기간의 경과, 처분의 집행 그 밖의 사유로 인하여 소멸된 뒤에도 그 처분의 취소로 인하여 회복되는 법률상 이익이 있는 자의 경우에는 또한 같다고 되어 있는 바, 청구인의 위 청구는 피청구인이 2003. 2. 20.자로 그 비용 전액을 인정하였으므로 이에 대한 다툼은 해소되었다고 할 것이므로 이에 대한 청구는 법률상 이익이 없다 할 것이다. (나) 다음으로, 청구인의 나머지 청구에 관련된 이 건 처분이 적법ㆍ타당한 지에 대하여 살펴본다. 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 그런데, 청구외 강○○이 입원치료 받은 2002. 1. 25. - 2002. 3. 25.까지는 보전적 치료만 실시하였음이 확인되고 특별한 진료내역이 확인되지 않는바, 위 기간에 병원에 입원하여 진료한 것이 적정한 진료라고 보기는 어려우므로 위 강○○에 대한 의학관리료는 위 심사사례 및 관련규정 등에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구중 청구외 류○○에 대한 의료급여비용감액조정처분의 취소를 구하는 청구는 행정심판제기요건을 결한 부적법한 청구이므로 이를 각하하기로 하고, 청구인의 나머지 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.