의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 신○○의 죽상경화성 심장질환을 치료하기 위하여 근위부 LAD와 원위부 LAD에 경피적관상동맥확장술(PTCA) 및 스텐트 삽입술을 시행면서 사용한 Balloon Catheter 2개 중 1개에 대한 의료급여비용 1,085,220원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 6. 24. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 11. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 신○○의 근위부 LAD의 정상혈관이 4.5mm이고 원위부 LAD의 정상혈관이 3.0mm이므로 당연히 각기 다른 Balloon Catheter를 써야 하고, 근위부에 3.0mm Balloon Catheter를 사용하게 되면 어차피 혈관을 늘리기 위해 4.0mm Balloon Catheter를 써야 하며, 원위부에 4.0mm Balloon Catheter를 사용하면 혈관박리가 일어나므로 각 부위에 맞는 Balloon Catheter를 쓸 수밖에 없었다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 신○○에 대한 동맥조영촬영결과지 및 영상자료를 검토한 결과 근위부 LAD 병변은 심한 상태이나 원위부 LAD 병변에 사용하였던 Balloon Catheter 3.0mm로 압력을 높여 Ballooning을 하고 충분한 결과를 얻지 못한 경우에 스텐트 삽입술을 하는 것이 타당하고, 또한 근위부 LAD 병변에 Balloon Catheter 4.0mm로 확장술만 시행하였다면 이를 인정할 수 있으나 Balloon Catheter로 확장 후 스텐트 삽입술까지 실시한 것은 비용효과 면에서 바람직하다고 볼 수 없으므로 근위부에 사용한 Balloon Catheter 4.0mm에 대한 심사조정은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서, 관상동맥조영촬영결과지 및 영상자료 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 신○○는 입원당시 71세된 남자환자로서 죽상경화성 심장질환으로 청구인의 병원에 입원하였고, 청구인이 위 병을 치료하기 위하여 관상동맥조영촬영을 한 결과 좌전방하향동맥 근위부(정상혈관 4.5mm)와 원위부(정상혈관 3.0mm)에 협착이 있음을 확인하고 좌전방하향동맥 원위부 병변에 Balloon Catheter 3.0mm로 Ballooning한 후 스텐트 삽입술을, 근위부 병변에 Balloon Catheter 4.0mm로 Ballooning한 후 스텐트 삽입술을 각각 시술하였다. (나) 피청구인은 청구인이 위 신○○에게 경피적관상동맥확장술 및 스텐트 삽입술을 시행하면서 사용한 Balloon Catheter 2개중 1개에 대한 의료급여비용 1,085,220원이 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○심사평가위원회(이하 "○○심사평가위원회"라 한다)의 심사사례 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 6. 24. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 ○○심사평가위원회의 전문위원의 자문을 받아 2002. 11. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 경피적관상동맥확장술시 치료재료 인정기준(보건복지부고시 제2001-43호, 2001. 8. 8.)에 의하면, "Balloon Dilatation Catheter 와 Balloon Dilatation Catheter 삽입용 G-wire : PTCA용 Balloon Catheter는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 Rt. 와 Lt. Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적관상동맥확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0mm 차이가 나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술 할 때 구경이 1.0mm 이상 차이 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 Balloon Catheter와 G-wire는 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관굵기에 관계없이 2개 인정함"으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구외 신○○의 근위부 LAD 병변은 심한 상태이나 원위부 LAD 병변에 사용하였던 Balloon Catheter 3.0mm로 압력을 높여 Ballooning을 하고 충분한 결과를 얻지 못한 경우에 스텐트를 삽입하는 것이 타당하고, 더구나 근위부 LAD 병변에 Balloon Catheter 4.0mm로 관상동맥확장술을 시행한 후 스텐트 삽입술까지 시행한 것은 비용효과 면에서 바람직하다고 볼 수 없으므로 LAD 근위부에 사용한 Balloon Catheter 4.0mm는 위 인정기준 및 관련규정 등에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.