의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 정○○에게 척추추간판제거술 및 후측면양수체유합술을 시행하면서 사용한 Screw Set 6개와 Rod 2개에 대한 의료급여비용 3,731,440원, 청구외 박○○에게 후측면양수체유합술을 시행하면서 사용한 Screw Set 4개와 Rod 2개에 대한 의료급여비용 2,581,920원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 7. 31. 그 비용을 각각 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 11. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 정○○는 3년전부터 발생한 요통증과 양하지 방사통으로 내원하여 진찰결과 제4,5 요추간 및 요ㆍ천추간 불안정성, 추간판탈출증, 척추관 협착증으로 Screw Set와 Rod를 이용한 척추추간판제거술 및 후측면양수체유합술을 시행한 환자로 단순 방사선 검사에서 전ㆍ후면, 굴곡, 측면 촬영상 극 돌기간 간극의 확대 oblique view에서 facet joint의 경화소견과 추체 전면에 경도의 골극현상이 있었고 2000년 11월에 MRI상 L5-S1에 Disc의 돌출이 확인되었으며 그 후 1년 6개월 동안 변화없이 점점 심해지는 요통과 방사통으로 ‘02. 4. 2. 척추추간판제거술 및 후측면양수체유합술 시행한 본건은 환자의 상태를 고려한 최선의 선택이었고, 청구외 박○○은 5-6년전부터 발생한 요통 및 오른쪽 슬관절 동통으로 내원하여 2000년 11월 22일에 척추전방전위증 L3-4, 협착증L4-5 등으로 후측면양수체유합술 L4-5, 후측면유합술 L3-4를 본원 신경외과에서 시술하였으나 최근 요통 및 오른쪽 슬관절 동통이 재발하여 척추강조영술 결과 제3,4,5 요추의 척추경 나사못의 이완과 헐거움으로 인한 지속적인 통증 소견, 척수강의 심한 협착, 퇴행성전방전위증, 불안정성이 동반되어 기존의 수술재료는 제거하였고 facet joint의 심한 비대가 있어 facetectomy와 상위 분절로의 고정융합술이 필요한 상태로 Screw Set와 Rod를 이용한 후측면양수체유합술 L2-3를 시술했던 것으로 본건은 환자의 상태를 고려한 최선의 선택이었으므로 위 심사조정을 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 척추전위가 없는 단순 척추관 협착증에는 감압술 후에 불안정성이 발생하여 추가적인 유합술이 필요한 경우는 그리 많지 않은 것으로 보고되고 있으며, 뚜렷한 불안정성의 확인은 객관적으로 입증할 수 없을 뿐만 아니라 불안정성의 기준도 모호하고 문헌적 근거도 미흡한 상태이며 또한 불안정성이 발생한 경우란 수술장에서 확인되는 경우가 아니고 그 이전에 시행했던 수술로 인해 현 수술 전에 불안정성이 뚜렷하게 발생된 경우로 수술후 경과에서 확인되는 것이므로, 청구외 정○○의 X-ray 및 CT 필름상 척추간 협착의 정도가 광범위한 감압술이 반드시 필요한 정도라고 볼 수 없으며, 청구외 박○○의 X-ray 및 CT 필름상 기존에 수술했던 제3-4-5 요추의 수술재료가 헐거워져서 Cage만 남겨두고 척추경 나사못은 제거하였음이 확인되나 제2-3 요추간에 시술한 후측면양수체유합술은 뚜렷한 불안정성 또는 이를 초래할 정도의 광범위한 감압술이 필요한 병소를 확인할 수 없으므로 이 건 심사조정은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 정○○는 입원당시 50세된 여자환자로서 제4-5 요추간 및 요ㆍ천추간 불안정성, 추간판탈출증, 척추관 협착증으로 2002. 4. 1. 청구인 병원에 입원하였고, 청구인은 위 정○○에게 2002. 4. 2. 척추추간판제거술 및 후측면양수체유합술을 시술하면서 Screw Set 6개와 Rod 2개를 사용하였다. (나) 청구인 병원에서 2003. 1. 16. 발행한 위 정○○에 대한 의사소견서에 의하면, "약 3년 이상된 요통증과 양하지 방사통을 주소로 본원에 내원함. 단순 방사선 검사에서 전후면 굴국 측면 X-ray에서 보는 대로 극 돌기간 간극의 확대와 oblique view에서 보는 대로 facet joint의 경화소견과 추체 전면에 경도의 골극 현상이 있음. 2000년 11월에 시행된 MRI에서 L4-5, L5-S1에 Disc의 돌출이 확인했음. 그 후 1년 반 지낼 때까지 변화없이 점점 심해지는 요통증과 방사통으로 수술한 예임. 수술후 증상이 호전되었고 보행 등도 회복된 예임"으로 기재되어 있다. (다) 청구외 박○○은 입원당시 56세된 여자환자로서 제2-3 요추간 척추관 협착증으로 2002. 4. 1. 청구인 병원에 입원하였고, 청구인은 위 박○○에게 2002. 4. 2. 후측면양수체유합술을 시술하면서 Screw Set 4개와 Rod 2개를 사용하였다. (라) 청구인 병원에서 2003. 1. 16. 발행한 위 박○○에 대한 소견서에 의하면, "기존 타의료기관에서 시술된 제3-4-5 요추의 척추경 나사못의 이완과 헐거움으로 인해 지속적인 통증이 있었으며 또한 수술전에 촬영한 척수강조영술에서 보는 대로 척수강의 심한 협착과 퇴행성 전방 전위증을 볼 수 있음. 수술시 기존의 척추경 나사못을 그대로 사용할 수 없었고 상위 분절로의 고정 융합술이 필요한 상태여서 사용된 기구임. 또한 불안정성이 동반되어 facet joint의 심한 hypertrophy가 있어 facetectomy는 당연히 시행되었음"으로 기재되어 있다. (마) 피청구인은 청구인이 위 정○○에게 척추추간판제거술 및 후측면양수체유합술을 시술하면서 사용한 Screw Set 6개와 Rod 2개에 대한 의료급여비용 3,731,440원 및 위 박○○에게 후측면양수체유합술을 시술하면서 사용한 Screw Set 4개와 Rod 2개에 대한 의료급여비용 2,581,920원이 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 "○○위원회"라 한다)의 결정사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 7. 31. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 ○○위원회의 전문위원의 자문을 받아 2002. 11. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (바) ○○위원회에서 1997. 1. 29.자로 결정한 심사례에 의하면, "동건은 Spinal stenosis L3-S1, spondylolisthesis L3-5 상병으로 척추강협착증수술과 L3-S1 부위에는 Diapason apinal fixation device와 L4-5, L5-S1 부위에는 carbon cage를 병용하여 척추정복고정술을 시행한 경우로, L-S spine판독소견, X-ray film 및 의사소견서 참조 L4-5에 사용된 Carbon cage는 X-ray상 심한 narrowing이 명확하게 확인되므로 인정함이 타당하고(L5-S1 부위에 사용한 Carbon cage는 미청구), S1 level의 Diapason lumbar screw×2ea 사용은 적정한 진료로 볼 수 없으므로 인정하지 아니함"으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 ○○기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 위 정○○의 척추관 협착의 정도가 광범위한 감압술이 반드시 필요한 정도로 보여지지 않고, 불안정성은 수술장에서 확인되는 것이 아니고 수술후 경과에서 확인되는 것이며, 위 박○○의 제2-3 요추간에 시술한 후측면양수체유합술은 뚜렷한 불안정성 또는 이를 초래할 정도의 광범위한 감압술이 필요한 병소가 확인되지 않으므로 위 정○○에게 사용한 Screw Set 6개와 Rod 2개 및 박○○에 사용한 Screw Set 4개와 Rod 2개는 위 심사사례 등 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.