의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 만성신부전증 등을 앓고 있는 청구외 이○○에게 2001. 7. 10.부터 2001. 7. 26.까지의 기간동안 체중조절이 되지 않는다는 이유만으로 주 4회를 초과하여 주 5회의 혈액투석을 한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2001. 10. 8. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2001. 12. 7. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 2. 9. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 이○○은 15년 전부터 고혈압(DM.HTN)의 진단을 받고 경구약(PO-Med)을 복용해 온 자로서 2000. 9. 5.부터 혈액투석을 시행하여 왔고, 주 3회 혈액투석을 시행하던 중 2001. 5. 28.부터 호흡곤란증세가 동반되면서 심한 부종 및 체중조절이 제대로 되지 않아서 주 3회를 초과하여 혈액투석을 시행한 것임에도 위 이○○에 대한 혈액투석 횟수가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법․부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 의료급여비용 지급을 위한 심사청구를 받은 사건중 일부 필요한 경우에는 진료심사평가위원회를 열어 전문가들의 자문을 받아 결정하고 있는 바, 이 건은 진료심사평가위원회의 심의를 거친 것은 아니나 기존 위원회에서 결정한 아래 유사사례를 참고하여 처분을 한 것이다. 〈유사사례 1〉 2001. 5. 8. 진료심사평가위원회에서 메칠말로닉 산혈증(Methylmalonic Acidemia)은 메칠말로닉 산(Methylmalonic Acid)의 대사이상증으로 비타민 B12 의존형과 비의존형이 있고 임상증상으로 구토, 발육부전, 산증(Acidosis) 등이 나타나고 검사소견은 혈중, 요중 메칠말로닉 산(Methylmalonic Acid)의 증가, 케토시스(Ketosis), 대사성산증, 혈소판 감소증 등을 보이며 치료는 비타민 B12투여, 엘 카르니틴(L-Carnitine)투여, 고탄수화물, 단백질제한(Protein Restriction) 등이 있고 혼수, 경련과 함께 호흡장애가 나타날 때는 복막투석, 혈액투석을 시행하는데, 4세의 남자환자로 메칠말로닉 산혈증(Methylmalonic Acidemia)에서 가장 증세가 심한 유형(Type)으로 식이요법이나 비타민 B12투여 등의 치료를 하였으나 반응이 없어 1999년 3월부터 혈액투석을 시작하였고 투석횟수를 주 4회 정도로 줄이면 즉시 산혈증이 심해지고 과호흡이 발생하여 2000년 4월부터 주 6회로 실시하였다고 하는 사례에서 산혈증 및 과호흡에 대한 검사결과 등은 확인되지 아니하나 의사소견서를 참조할 때 혈액투석 이외에는 다른 치료법이 없는 점을 감안하여 혈액투석은 주 4회로 인정하기로 결정하였다. 〈유사사례 2〉 2001. 8. 17. 진료심사평가위원회에서 당뇨합병증으로 인한 말기신부전으로 복막투석 중 복막염이 발생하여 혈액투석을 실시한 것으로서 2001. 5. 8.부터 2001. 5. 22.까지는 부종 조절(Edema Control)을 위하여 혈액투석을 실시한 것으로 되어 있기는 하나, 거의 매일 혈액투석을 실시할 만한 사유가 확인되지 아니하므로 주 3회만 인정한다고 결정하였다. 나. 따라서 피청구인은 관련 법령 등에 따른 충분한 검토를 거쳐 이 건 처분을 하였는 바, 피청구인의 이 건 처분은 적법․타당하다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료비명세서, 청구명세서처리현황, 요양기관심사처리완료현황, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 혈액투석기록지(Hemodialysis Record), 의사소견서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 혈액투석기록지(Hemodialysis Record)에 의하면, 2001. 7. 10.부터 2001. 7. 26.까지의 기간동안 청구외 이○○에 대하여 11회(10일, 12일, 13일, 14일, 16일, 17일, 19일, 21일, 23일, 24일, 26일)의 혈액투석을 시행하였고, 체중조절과 관련된 사항 이외에는 별다른 진료내역은 없다. (나) 2001. 7. 10.부터 2001. 7. 26.까지 위 이○○에 대하여 시행한 혈액투석에 따른 의사의 구체적인 진료경과기록은 없다. (다) 청구인 병원의 의사소견서에 의하면, 위 이○○에 대하여 주 3회 혈액투석으로는 체중조절 등을 하지 못하므로 주 4회의 혈액투석을 실시하여야 한다고 기재되어 있다. (라) 청구인이 만성신부전증 등을 앓고 있는 위 이○○에 대한 2001년 7월분 급여비용 283만 3,460원의 심사청구를 하자 피청구인은 2001. 10. 8. 위 이○○에 대한 진료중 2001. 7. 10.부터 2001. 7. 26.까지의 기간동안 체중조절만을 위하여 주 4회를 초과한 주 5회의 혈액투석횟수는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유 등으로 21만 8,276원을 감액하였고, 이에 청구인이 2001. 12. 7. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2002. 2. 9. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제4항의 규정에 의하면, 시장․군수․구청장은 급여비용을 지급함에 있어 급여비용심사기관의 의료급여 적정성 평가결과에 따라 급여비용을 감액 조정하여 지급하되, 이 경우 평가결과에 따른 급여비용의 가감지급의 기준은 보건복지부령으로 정하도록 되어 있고, 동조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구․심사․지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 동법시행령 제20조의 규정에 의하면, 시장․군수․구청장의 업무중 의료급여의 적정성 평가 업무는 건강보험심사평가원에 위탁하도록 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인 병원의 의사소견서에 청구외 이○○에 대하여 체중조절 등을 위하여 주 4회의 혈액투석을 실시하여야 한다고 되어 있고, 또한 의료급여비용전문심사기관인 피청구인도 단순히 체중조절을 위한 혈액투석은 주 4회가 적정하다고 판단하고 있는데 달리 그러한 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정을 찾아 볼 수 없다. 따라서 2001. 7. 10.부터 2001. 7. 26.까지의 기간동안 청구외 이○○에 대하여 의사의 별다른 진료경과기록이 없이 체중조절과 관련하여 혈액투석을 주 4회를 초과하여 실시한 것은 정확한 진단을 토대로 하여 최적의 방법으로 행하여졌다고 볼 수 없다 할 것이므로 이를 이유로 피청구인이 위 기간 동안에 주 4회를 초과하여 시행한 혈액투석 비용에 해당하는 의료비용을 감액조정한 것이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.