의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인 병원은 왼 요골 원위골절로 관혈적정복술을 시행했던 청구외 ○○○에게 좌측 손목에 동통성 부종이 발생하자 위 ○○○을 입원시켜 요골골절에 대한 가관절 자가골이식수술을 시행하였고, 수술 후 전완부 전체에 출혈경향으로 인한 혈종과 그로 인한 감염증이 발병하여 ○○○에 대한 계속적인 창상관리가 집중적으로 필요한 것으로 판단하여 장기 입원시키고 그 입원료 및 식대에 대한 의료급여비용을 심사평가기관인 피청구인에게 신청을 하였는 바, 피청구인은 위 ○○○의 전반적인 진료내역 등을 참조하여 2001. 11. 26.부터 2001. 12. 19.까지의 기간에 대하여 입원진료에서 외래진료로 재산정하여 이에 대한 의료급여비용 669,010원을 감액․조정(이하 “이 건 처분”이라고 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 ○○○의 경우 고령에다 혈소판감소증이 있어 출혈이 잘되는 환자로서 분쇄․골절로 심하게 전위된 뼈들을 수술 없이 단지 석고고정만으로 치료할 수 없었던 점, 환자의 출혈성향을 방지하고자 하는 노력에도 불구하고 수술 후 수술부위 뿐만 아니라 전완부 전체에 혈종이 심하게 나타났고, 그에 따라 피부 및 연부조직이 괴사되고 혈행이 잘 이루어지지 않아 창백했으며, 혈종이 쌓이고 피부가 괴사되면서 창상이 감염되어 더러운 냄새와 감염징후가 나타나 창상치료가 필요했던 점, 상기 환자는 가난한 독거노인으로 외래 통원치료가 힘들고 창상관리를 위하여 입원치료가 필요하였던 점, 창상치료비용을 건강보험규정 때문에 청구하지도 못한 점 등을 고려할 때 입원은 필요하였던 것으로 이 건 처분은 위법․부당한 처분으로 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 의료보호 장기입원환자의 입원료조정은 진료내역에 따라 사례별로 처리하고 있는 바, 동수급자의 2001. 9. 10.부터 2001. 11. 25.까지의 77일간의 입원진료비용은 인정된 점, 2001. 10. 1. 이후에는 수술부위 염증이나 통증 등도 확인되지 않았고 석고고정부위를 상위한 자세로 4～7일 간격으로 드레싱을 시행한 사실만 확인 된 점, 2001. 11. 17. 이후에는 수술부위 상처가 깨끗하여 드레싱도 시행하지 않았고 더구나 출혈소견 및 통증호소 등은 전혀 확인되지 않았으며 단지 석고고정부위만 유지하면서 장기입원 진료한 것으로 보이는 점, 석고고정부위만의 유지는 보행에 문제가 없어 외래진료가 가능한 점, 수술 전부터 혈소판 감소증을 가지고 있던 상태라 하였으나 2001. 9. 22.이후의 혈액검사결과지 등이 확인되지 않은 점 등을 종합적으로 고려하여 2001. 11. 26.부터 청구된 24일분 입원진료비용에 대하여 주 1회씩 외래내원 진료 4회로 심사조정하고 입원료 및 식대는 불인정한 이 건 처분은 적법․타당하다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 의료수가의기준및일반기준(보건복지부고시 제2001-74호) 제24조제2항 및 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호, 2000. 7. 18.) 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 입원기록지, 퇴원요약지, 의무기록지, 수술기록지, 집중치료실 기록지, 중환자실 간호기록, 이의신청 결정서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 답변서등 각 사본기록에 의하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 입원기록지 및 퇴원기록지에 의하면, 청구인 병원은 1999. 12. 7. 길에서 넘어져 왼 요골 원위골절된 청구외 ○○○에 대하여 관혈적 정복술을 시행하였고, 그 후 위 ○○○은 좌측손목에 동통성부종이 발생하여 2001. 9. 10. 청구인 병원에 입원 하여 2001. 12. 19.퇴원한 것으로 기재되어 있다. (나) 수술기록지에 의하면, 2001. 9. 14. 요골골절에 대한 가관절 자가골이식수술을 시행한 것으로 기재되어 있다. (다) 청구인이 제출한 의무기록지에 의하면, 청구외 ○○○은 2001. 10. 1. 이후에는 수술부위 염증이나 통증호소가 없는 상태로 석고고정부위를 상위한 자세로 4～7일 간격으로 드레싱한 것으로 기록되어 있고, 2001. 11. 17. 이후에는 수술부위 상처가 깨끗하여 드레싱도 시행하지 않았으며, 출혈소견 및 통증호소 등은 전혀 확인되지 않았다. (라) 이의신청 결정서 등에 의하면, 피청구인은 청구인의 의료급여비용청구에 대하여 청구외 ○○○의 전반적인 진료내역 등을 참조하여 2001. 9. 10.부터 2001. 11. 25.까지의 77일간의 입원진료비용은 인정하고, 2001. 11. 26부터 2001. 12. 19.까지 24일분 입원진료비용에 대하여는 주 1회씩 외래내원 진료 4회로 심사조정하고 입원료 및 식대를 불인정하면서 이에 대한 의료급여비용 669,010원을 심사․조정 한 것으로 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하도록 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동표 제6호의 규정에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복․통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 규정하고 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구외 ○○○은 2001. 11. 26.부터 2001. 12. 19.까지 입원치료를 받아야 할 만큼 특별한 진료경과를 보이지 않음에도 불구하고 청구인이 위 ○○○에 대하여 위 기간 동안 계속하여 입원진료를 실시한 것은 관련규정에 위배된다고 할 것이며, 청구인의 주장 외에 달리 동기간에 대하여도 입원진료가 필요하였음을 인정할만한 자료가 없으므로 청구인의 주장은 이유 없다고 할 것이다. 따라서 피청구인이 위 기간 동안의 위 ○○○에 대한 급여비용을 입원진료에서 외래진료로 재산정하여 청구인이 신청한 의료급여비용에서 669,010원을 감액․조정한 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.