의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 전○○의 상세불명의 위장관출혈을 치료하기 위하여 행한 CT 촬영에 대한 의료급여비용 22만 7,901원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2001. 12. 26. 그 비용을 감액조정(이하 “이 건 처분”이라 한다)하자 청구인은 이에 대하여 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 5. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 전○○는 복통과 함께 대량의 Bloody Diarrhea가 있어 입원한 환자로 Ischemic Coltis 진단한 상태에서 Hem atochezia 원인을 찾기 위하여 응급으로 결장암 검사를 실시하였으며, 환자의 Bleeding Forcus가 종양성질환 및 염증성 장질환, 혈관성 장질환 등의 감별이 모두 필요한 상황이었고, 또한 Abdomen Sono상 “0.58cm Sized parenchymal Calcification in S8 of the Liver"가 보여 정확한 진단 및 치료방향을 설정하기 위해 Abdomen + Pelvis에 CT 촬영을 하였는 바, 환자의 전반적인 진료내역, 진단방사선보고서 및 의사의 소견을 인정할 때 이는 인정되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 전○○가 상세불명의 위장관출혈로 Bloody Diarrhea, Hamatolchezia 증상이 있어 입원할 당시 초음파 검사상 0.58cm 크기의 Parenchymal Calcification of the Liver가 나타났으며, Colonoscopy에서는 Non Specific Hemorragic Colitis로 조직검사상 Proximal: Acute Colitis, Distal:Chronic Implammation Mild로 확인되었고 진단적 순서에 의거한 선행검사에서 0.58cm 크기의 Calcification된 Lesion으로 감별되었으므로 동건의 Lesion은 Abdomen CT를 촬영한다 하더라도 더 이상의 감별은 곤란할 것으로 보이므로 CT 비용 22만7,901원을 전액 불인정한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심사결과통보문서, 이의신청서, 처리결과통보문서, 심사결과 이유서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 전○○는 입원당시 67세 된 여자환자로서 상세불명의 위장관출혈로 2001. 10. 13. 병원에 입원하였으며, abd. Sono, Colonoscopy 시행 후 CT촬영을 하였다. (나) 피청구인은 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호, 이하 “요양급여비용심사․지급업무처리기준”이라 한다) 및 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2000-73호, 2001. 1. 1.)의 CT세부기준 등을 참조하여 CT촬영료를 심사조정하여 2001. 12. 26. 의료급여비용심사결과통지서를 발송하자 이에 청구인이 이의신청을 하였고, 피청구인은 2002. 5. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 위 전○○의 치료를 담당한 주치의인 청구외 박○○의 소견서에 의하면, 청구외 전○○는 대량의 혈변을 주소로 내원하였으며 환자의 증세나 연령상 Ischemic Coltis 종양성 질환 및 염증성 장질환, 혈관성 장질환의 감별이 모두 필요한 상황이고 대장내시경 및 복부 CT촬영을 같이 시행해야만 감별이 가능한 경우로 복부 CT 촬영은 불가피하다고 기재되어 있다. (라) 피청구인의 2002. 8. 29.자 행정심판 점검소견 및 심사결정서에 의하면 Abdomen Sono, colonoscopy 시행 후 촬영한 CT 인정여부에 대하여 0.58cm Calcification된 Lesion은 Abdomen CT로 감별 곤란할 것으로 사료된다고 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준 제4조1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 전○○에 대한 CT 촬영에 대하여 진료내역과 관련규정을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 이에 대한 청구인의 이의신청에 대하여 진료심사평가위원회 위원의 자문을 받아 2002. 5. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.