의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 당뇨 환자인 이○○(남, 43세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에게 실시한 "9일분의 집중치료실입원료"에 대한 비용에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 10. 1. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 9일분의 집중치료실 입원료 중 6일분을 일반병실입원료로 심사하여 24만8,520원을 감액조정(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 전신 떨림 및 고열로 내원하였고, 영양결핍과 욕창이 심하여 면역기능이 저하된 상태에서 패혈증 소견을 보여 진료의사의 소견상 사망가능성이 높아 집중치료실 가료를 요하였음에도 이를 고려하지 아니하고 집중치료실 입원료를 3일분만 인정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자에 대한 관련 자료를 검토한 결과 이 건 환자는 알코올 중독이 있고, 술만 먹고 지내다가 7일전부터 의식이 명료하지 않으며, 전신성 진전과 열이 있어 2004. 6. 1. 응급실을 통하여 집중치료실에 입원하였으나 기운이 없고, 간간이 열이 나는 중상이 있으며, 자가호흡은 안정적이고 전신성 진전과 다리 경축에 대하여 집중치료실에서 관찰하다가 2004. 6. 10. 일반병실로 전원되었는바, 관찰하는 정도의 상태에서는 집중치료실 가료를 요할 상태로 보기 어려우므로 이 건의 경우 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태로 인정할 수 없으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 입ㆍ퇴원기록, 간호기록지, 소견서, 청구명세서처리현황 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 간호기록지에 의하면, 이 건 환자는 2004. 6. 1. 입원하였고, 입원하기 전에 매일 소주 2-3병을 마셨으며, 2004년 12월까지는 거동을 하다가 그 후로는 앉거나 누워만 있었으나, 7일전부터는 술을 안마시고 잠도 안자고 헛소리를 하여 입원하였다고 되어 있고, 2004. 6. 4.부터는 웅얼거리며 말을 하고, 묻는 말에 신경질적으로 대답한다고 되어 있다. (나) 청구인 소속 의사 김○○의 소견서에 의하면, 이 건 환자는 의식 소실, 전신 떨림 및 고열을 주소로 내원하였고, 영양결핍이 심하고 욕창이 심화되어 면역기능이 저하된 상태에서 패혈증이 심하게 되어 사망가능성이 50% 이상되는 상태였으므로 중환자실 처치가 이루어져야 한다고 되어 있다. (다) 중앙심사평가조정위원회에서 집중치료실 입원료 인정여부에 대하여 심사한 사례는 다음과 같다. 1) A 사례(1994. 9. 29.) : 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리를 필요로 하는 환자를 관리하는 곳으로 동건의 경우 환자상태, 진료내역 및 의사소견서 등을 참조할 때 123일간의 집중치료실료 산정은 이해하기 곤란하므로 30일간만 인정하도록 함. 2) B 사례(2001. 12. 10.) : 보호자가 없는 구속집행정지자로 중환자실에서 전적인 병원의 인력에만 의존하여 모든 처치 및 간호행위가 이루어지는 상태라는 의사소견은 있으나 전체적인 진료내역 및 환자상태를 참조할 때 "건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제2부 제1장 2. 입원료 등 (4)항"에 의한 집중치료실 가료를 요할 정도의 상태로 보기 어려우므로 집중치료실료를 일반병실료로 인정한 기 심사대로 동 심사청구는 기각함. (라) 청구인이 이 건 환자에게 실시한 "9일의 집중치료실 입원"에 따른 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2004. 10. 1. 동 비용 중 6일분의 집중치료실 입원료를 일반병실 입원료로 감액조정하는 이 건 처분(90일 이내에 행정심판을 제기할 수 있다는 고지를 하지 않음)을 하였다. (마) 이에 대하여 청구인은 2004. 12. 31. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인에게 이의신청기간 내에 이의신청을 하지 아니하였다는 이유로 각하결정을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인은 이 건 환자는 전신 떨림 및 고열로 내원하였고, 영양결핍과 욕창이 심하여 면역기능이 저하된 상태에서 패혈증 소견을 보였고, 진료의사의 소견상 사망가능성이 높아 중환자실의 지속 치료가 요구되었다고 주장하나, 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2003-80호, 2003. 12. 23.) 제2부 행위급여목록ㆍ상대가치점수표 및 산정지침에 의하면, 집중치료실 입원료는 중환자를 집중치료 할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자 등을 집중치료실에서 진료한 경우에 산정할 수 있도록 되어 있는 점, 의료급여비용을 감액조정한 6일(2005. 6. 4. ～ 2005. 6. 9.)동안의 이 건 환자에 대한 간호기록에 의하면, 2004. 6. 4.부터 이 건 환자는 웅얼거리며 말을 하고, 묻는 말에 신경질적으로 대답하며, 자가호흡은 안정적이라고 되어 있는 점 등에 비추어 볼 때 환자의 전반적인 상태가 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태였다고 보기는 어렵다 할 것이고, 그 밖에 달리 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 인정될만한 자료도 보이지 아니하므로 이 건 환자의 상태를 관찰하는 정도로는 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태로 인정할 수 없다는 이유로 "9일간의 집중치료실입원료" 중 6일간의 집중치료실 입원료를 일반병실 입원료로 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.