의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 김○○에 대한 응급의료관리료 30,000원, 윤○○에 대한 응급의료관리료 30,000원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2001. 11. 29. 및 2002. 1. 2. 그 비용을 각각 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 6. 17. 및 2002. 7. 31. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 청구외 김○○은 평소에도 배부 동통이 있던 환자로 점심에 빵을 먹고 급성복증을 포함한 배의 전반적인 이상증상으로 응급실로 내원하여 배부 방사선촬영과 소변검사 등의 응급진료를 받고 퇴원하였으며, 청구외 윤○○은 맹장염에 의한 복통으로 응급실로 내원하여 응급진료를 받고 수술을 하기 위하여 타 병원으로 전원하였는 바, 이는 응급의료관리료 산정대상 응급증상 환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우에 해당한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 김○○의 소변검사결과 음성이고 복부 방사선촬영결과 약간의 분변매복(糞便埋伏)에 의한 동통으로 확인된 바, 이는 응급의료관리료 산정에 관한 보건복지부 유권해석에서 정한 “급성복증을 포함한 배의 전반적인 이상 증상”으로 보기 곤란하고, 청구외 윤○○은 1차진료기관에서 진단이 이루어진 상태이고 증상은 응급상황이지만 3차진료기관으로서 수술을 하지 않고 타 병원으로 전송한 것은 적정한 진료라고 보기 곤란하므로 이에 대한 심사조정은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 2001. 10. 16. 점심에 빵을 먹고 배부 동통으로 응급실에서 복부 방사선촬영과 소변검사(Urin HCG포함) 후 에비오제와 락테올과립 2일분을 처방받고 같은 날 퇴원하였다. (나) 청구인의 위 김○○에 대한 응급의료관리료의 심사청구에 대하여 피청구인은 진료내역을 검토한 결과 소변검사결과 음성이고 복부 방사선촬영결과 약간의 분변매복에 의한 동통으로 확인되어 응급의료관리료 산정에 관한 보건복지부 유권해석에서 정한 “급성복증을 포함한 배의 전반적인 이상 증상”으로 보기 곤란하다고 하여 이에 대한 의료급여비용 30,000원을 감액조정하였다. (다) 청구외 윤○○은 2001. 11. 29. ○○의원에서 충수염으로 진단을 받고 청구인의 병원으로 전원되어 응급실에서 진료를 받은 후 수술을 받기 위하여 같은 날 ○○병원으로 전원되었다. (라) 청구인의 위 윤○○에 대한 응급의료관리료의 심사청구에 대하여 피청구인은 진료내역을 검토한 결과 1차진료기관에서 진단이 이루어진 상태이고 증상이 응급상황이지만 청구인의 병원은 3차진료기관으로서 수술을 하지 않고 타 병원으로 전원시킨 것은 적정한 진료라고 보기 곤란하다고 하여 이에 대한 의료급여비용 30,000원을 감액조정하였다. (마) 진료심사평가위원회에서 2000. 8. 24.자로 결정한 급성복증을 포함한 배의 전반적인 이상증상에 대한 응급의료관리료 인정기준에 의하면, 수술을 전제로 하는 증상만 그 대상으로 하는 것은 아니며 다른 증상, 예를 들어서 급성장염, 요로결석으로 인한 통증 등의 내과적 진료만으로도 진료가 종결될 수 있는 증상도 포함된다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한 지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구외 김○○은 소변검사결과 음성이고 복부 방사선촬영결과 약간의 분변매복에 의한 동통으로 확인되고, 청구외 윤○○은 1차진료기관에서 충수염으로 진단한 응급환자임에도 3차진료기관으로서 수술을 하지 않고 타 병원으로 전원시킨 것으로 확인되므로 이에 대한 응급의료관리료는 위 인정기준 및 심사사례 등 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.