의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 청구외 서○○(남, 13세)이 고열, 구토, 호흡곤란을 주호소로 2002. 1. 17. 청구인병원에 입원하였고 위 서○○의 상태는 계속 고열, 균배양검사상 균주가 계속적으로 검출되는 상태에서 패혈증으로 진행되었고 의식상태는 혼미한 상태로 2002. 2. 3.에는 전신적발작이 나타나 집중치료실에서 환자를 치료하고 그에 대한 의료급여비용을 청구하였다. 이에 대하여 피청구인은 집중치료실료 60만 3,540원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 5. 3. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2002. 7. 31. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 9. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하여 2002. 10. 16. 청구인이 통보문을 접수하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 서○○은 난치성 간질 및 뇌증이 복합되어 있는 레녹스 가스토우트 증후군을 앓고 있는 환자로 급작스럽게 진행된 흡인성 폐렴으로 인하여 pleural effusion 및 pneumothorax가 동반되어 입공삽관 및 기계적 환기 치료에 더불어 내과적, 외과적 치료(흉관 삽관 및 배액술)을 동시에 시행하였다. 이후 강력한 항생제 치료와 더불어 지속적인 흡입을 통해 구강내 및 기관지내 객담배출을 시도하고 매시간 체위 변경 및 흉부타격법을 통해 물리적인 체액 및 객담배출을 도왔으나 항경련제에 반응하지 않는 경련의 지속적인 발생, 의식저하상태의 지속 및 자발적인 객담배출결여로 인하여 치료중에도 수시로 응급상황이 발생하였으며 따라서 지속적인 집중 감시와 치료를 필요로 하는 상황이었다. 의식저하와 수시로 발생하는 경련에 의해 흡인성 폐렴이 발생하였고 또한 현증으로 발생할 가능성이 있는 환자의 치료를 의료진의 집중 감시 및 응급조치가 가능한 곳에서 치료한 것은 의학적으로 너무나 당연한 처지였으며 이를 인정하지 아니하는 피청구인의 심사는 의학적 상식을 크게 벗어난 것이므로 청구인이 요구한 의료급여비는 인정되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 이에 대하여 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 청구외 서○○이 2002. 1. 17. 청구인병원의 응급실을 통해 집중치료실에 입원하여 호흡곤란으로 인공호흡기치료를 하고 고열이 지속되는 상태로 간간히 인공호흡기 이유(weaning) 후에도 호흡곤란이 있어 2002. 1. 27. 인공호흡 및 심폐소생술을 시행하고 2002. 1. 29. SaO2 30%(혈액산소분압)로 저하되어 인공호흡을 실시하였음이 확인되어 2002. 1. 30.까지 집중치료실 입원료를 인정하였다. 나. 그러나 2002. 1. 31. 기관내 튜브 제거후 호흡이 편안(20～24회/분)해지고 2002. 2. 3. 양쪽눈이 편위(deviation)되고 꺽꺽거리는 소리를 내며 양팔을 뻗치는 등의 전신발작이 5분간 1회 있었으나 아티반주 1/2 amp 투여 후 위 증상이 소실되었으며, 의식이 계속 혼미한 상태로 변화가 심하지 않고 간간히 얼굴에 국소적 발작이 있었으나 아티반주 1/2 amp 투여 후 소실되었으며, 고열이 지속되고 균배양검상상 균주가 검출되는 상황이나 해열제 및 항생제 등을 투여하고 있는 상황이고, 흉부 X-ray 소견상 상태가 호전되고 있으며 안정된 호흡유지와 SaO2 91 ～ 100%(2002. 2. 5, 2002. 2. 8, 2002. 2. 14. 기록)로 정상적이고 인공호흡장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요하다고 판단하기에는 무리가 있으므로 집중치료실 입원료를 심사조정한 것은 타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 응급의료센터진료기록, 간호기록지, 중환자실장기입원사유서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 서○○은 입원 당시 13세 된 남자환자로서 고열, 구토, 호흡곤란을 주호소로 청구인병원에 입원하여 2002. 1. 17.부터 2002. 2. 16.까지 집중치료실에서 40일간 진료를 받았다. (나) 피청구인은 의료급여법시행규칙 제6조, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호, 2000. 7. 8.) 및 건강보험요양급여행위및그상대가치점수, 집중치료실 관련 ○○심사평가위원회결정사항 등을 참조하여 40일의 집중치료실 입원료 중 14일를 인정하고 나머지 26일을 일반입원실료로 심사조정하여 2002. 5. 3. 의료급여비용심사결과통지서를 발송하자 이에 청구인이 2002. 7. 31. 이의신청을 하였고, 피청구인은 2002. 9. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였고, 위 통보문서의 접수일시가 "2002. 10. 16. 14:00"로 기재되어 있다. (다) 위 이○○의 치료를 담당한 소아과 전문의 청구외 채○○의 중환자실 장기입원 사유서에 의하면, 청구외 서○○은 난치성 간질 및 뇌증이 복합되어 있는 레녹스 가스토우트 증후군을 앓고 있는 환자로 급작스럽게 진행된 흡인성 폐렴으로 인하여 pleural effusion 및 pneumothorax 가 동반되어 입공삽관 및 기계적 환기 치료에 더불어 내과적, 외과적 치료(흉관 삽관 및 배액술)을 동시에 시행하였고, 이후 강력한 항생제 치료와 더불어 지속적인 흡입을 통해 구강내 및 기관지내 객담배출을 시도하고 매시간 체위 변경 및 흉부타격법을 통해 물리적인 체액 및 객담배출을 도왔으나 항경련제에 반응하지 않는 경련의 지속적인 발생, 의식저하상태의 지속 및 자발적인 객담배출결여로 인하여 치료중에도 수시로 응급상황이 발생하였으며 따라서 지속적인 집중 감시와 치료를 필요로 하는 상황이었으며, 의식저하와 수시로 발생하는 경련에 의해 흡인성 폐렴이 발생하였고 또한 현증으로 발생할 가능성이 있는 환자의 치료를 의료진의 집중 감시 및 응급조치가 가능한 곳에서 치료하였다고 기재되어 있다. (라) 심사선례인 1994. 9. 29.자 집중치료실 관련 ○○심사평가위원회결정사항에 의하면 "집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 vital sign 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요로 하는 환자 등을 관리하는 곳으로 동건의 경우 환자상태, 진료내역 및 의사소견서 등을 참조할 때 123일간의 집중치료실료 산정은 이해하기 곤란하므로 30일간만을 인정토록 함"이라고 기재되어 있고, 2001. 7. 23. 결정사항에 의하면 "집중치료실료의 인정여부는 환자의 전반적인 상태 및 진료내역 등을 참조하여 집중치료 및 간호가 필요하다고 판단되는 사례별로 인정"한다고 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이고, 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치 점수 제2부제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 나. (4)에 의거하여 집중치료실입원료는 "중환자를 집중치료할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICU)이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자(성인 또는 소아 집중치료실 입원료) 또는 신생아(신생아 집중치료실 입원료)를 집중치료실에서 진료한 경우 산정할 수 있도록 되어 있다. 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 위 서○○에 대한 집중치료실 진료에 대하여 진료내역과 관련규정 및 심사선례을 참조하여 2001. 1. 31.부터 위 서○○의 상태가 호전되어 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 사항은 아니어서 26일치의 집중치료비용을 일반입원비로 감액조정하였고, 이에 대한 청구인의 이의신청에 대하여 같은 사유로 2002. 9. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였는 바, 청구인의 심사나 결정에 달리 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.