의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 김○○에 대하여 "요추 제2-3-4-5(이하‘L2-3-4-5’라 한다)?의 협착증상병하에 후방경유 L2,3,4는 척추후궁절제술(laminectomy) & 척추관절면절제술(facetectomy)을 시술하였고, 척추관협착증이 동반된 추간반탈출증 수술 후 예상되는 불안정성을 예방하기 위하여 cage를 이용한 후방고정술을 시술한 후, 동 재료에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 척추고정재료대를 심사조정하고 이에 대한 의료급여비용 1,450,200원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 10. 29. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 1. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○은 수년전부터 LBP, both leg pain이 심해져 내원한 환자로 L-spine stenosis 2-3-4-5로 진단하에 L2 partial, L3,4 total laminectomy & PLIF & cage를 시술한 환자로서, 단순 촬영상 Vaccum phenomenon, L1-2, 2-3, 3-4, 4-5 and T10-11, Dcreased lordotic curvature of L-soine, Degenerative change, MRI상 spinal stenosis L4-5, L2-3, L1-2 and T10-11가 확인되어 후방경유 L2,3,4는 laminectomy & facetectomy를 시술하였고, 척추관협착증이 동반된 추간판탈출증 수술 후 예상되는 instability를 예방하기 위하여 cage를 이용한 후방고정을 시술한 본 치료재료의 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인 병원이 청구외 김○○에게 후방고정기기를 이용한 척추고정술을 시술하면서 수술후 예상되는 불안정성을 예방하기 위하여 cage를 사용하여 후방고정을 하였다고 주장하나, 위 환자의 CD film 영상자료 및 수술기록지 확인결과 척추간협착의 정도가 수술로 인하여 뚜렷한 불안정성을 초래할 정도의 광범위한 감압술이 필요한 정도가 아니라 판단되고, 더구나 척추의 안정성을 위해 요추제2-3, 요추제3-4에 cage 1개씩을 이용하여 후방고정술을 실시하였으며, 통상적으로 cage 1개만으로는 균등한 안정성(Stabilization)을 유지하기 어려울 뿐만 아니라 X-ray film을 참조할 때 자가골이식만으로도 충분하다고 판단되므로 척추고정재료대를 심사조정한 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 수술기록지, 이의신청처리조서, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 입원당시 63세된 여자환자로서 요추 2-3-4-5 협착증의 병명으로 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 김○○에 대하여 2002. 6. 20. 후방고정기기를 이용한 척추고정술을 시행하였다. (나) 청구인인 ○○병원 담당의사 허○○의 소견서에 의하면, 청구외 김○○의 병명은 ?L23,34,45 Stenosis?로, 소견품목은 ?Rectangular Varlock Cage?로, 소견은 ?상기 병명으로 op 시행함. L23,34는 laminectomy & facetectomy 시행하여 post -op, instability 예방을 위해 varlock cage를 insert 하였음?으로 각각 기재되어 있다. (다) 피청구인은 청구인이 위 김○○에 대하여 후방고정기기를 이용한 척추고정술을 시행한 의료급여비용 1,450,200원은 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 "진료심사평가위원회"라 한다)의 결정사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 10. 29. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 진료심사평가위원회 전문위원의 자문을 받아 2003. 1. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) 진료심사평가위원회에서 1997. 12. 17.자로 결정한 HIVD & Spinal Stenosis L5-S1 상병에 CH Cage를 이용한 수술의 인정기준에 의하면, HIVD L5-S1 상병으로 Laminectomy & Discectomy L5-S1 실시후 척추의 안정성을 위해 CH Cage 1개를 이용하여 후방고정술을 실시한 동건은, 통상적으로 Cage 1개만으로는 균등한 Stabilization을 유지하기 어려울 뿐 아니라 동건의 X- RAY Film 참조할때 자가골이식만으로도 충분하다고 판단되므로 CH Cage는 인정하지 아니한 것으로 되어 있다. (마) 피청구인이 제출한 심사결정서에 의하면, 척추간 협착의 정도가 술후 뚜렷한 불안정성을 초래할 정도의 광범위한 감압술이 불가피한 상태로 볼 수 없고, 추간판의 변성 부위가 3분절 이상으로 광범위하여 해당 분절이 요통의 원인임을 분명하게 확인할 수 있는 근거가 없으며, 이런 경우에서 유합술의 시행은 그 타당성에 대해 논란이 되고 있는 상태임. 따라서 충분히 인정되지 않는 치료에서 고가인 cage 사용의 유용성은 인정할 수 없고, MRI상 추체의 신호 강도 변화가 일부에만 국한되어 있어 그 정도가 미미한 것으로 판단된다고 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 환자에 대하여 척추관협착의 정도가 수술로 인하여 뚜렷한 불안정성을 초래할 정도의 광범위한 감압술이 필요한 정도로 판단하기에는 곤란하고, 척추의 안정성을 위하여 요추제2-3, 요추제3-4에 cage 1개씩을 이용하여 후방고정술을 실시한 동건은 위 수술을 통상적으로 cage 1개만으로는 균등한 안정성을 유지하기 어려우며, 또한 동건의 X-ray 필름을 참조할 때 자가골이식만으로도 충분하므로 위 척추고정재료대 cage를 인정하기 어렵다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.