의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 뇌경색증을 앓고 있는 청구외 김○○에게 시행한 물리치료중 경피적전기신경자극치료와 기능적전기자극치료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 피청구인이 2001. 2. 20. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2001. 10. 10. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2001. 12. 7. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○은 뇌경색 후유증으로 좌측 반신마비(LT, site weakness)가 있어 보호자의 도움 없이는 혼자서 활동할 수 없었고 마비로 인한 강직에 의하여 운동범위가 주먹을 쥐고 펴기도 힘든 상황이었으며, 또한 위 김○○은 바빈스킨 반사가 양성[Babinskin reflex(+/+)]으로서 자극반사가 거의 되지 않는 상태이므로 경피적전기신경자극치료 및 기능적전기자극치료는 꼭 필요한 상태였는 바, 더욱이 위 김○○은 그 부인이 생계를 책임져야만 하는 의료급여 1종 환자로서 거동도 못하는 상태에서 외래 치료를 받기는 불가능한 환자였으므로 위 김○○에게 시행한 경피적전기신경자극치료와 기능적전기자극치료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법․부당하여 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 김○○은 1999. 6. 11. 기면 상태의 의식과 좌측 근육의 약화로 입원하여 2000. 12. 1.까지 입원진료한 사실이 확인되는 바, 이 건 심판청구의 경우 2000. 4. 1.부터 퇴원한 날까지 244일간의 입원기간에 대한 2차 진료비 분할 청구건으로 보이며, 진료비 2차분할 청구건에서는 표층열치료 176회, 경피적전기신경자극치료 176회, 운동요법특수 176회, 기능적전기자극치료 176회를 청구한 사실이 확인되나, 위 김○○에 대한 진료기록부를 검토해 보면 2000. 4. 1.이후 의사가 기록한 환자의 경과기록지가 없어 위 김일평의 경과과정, 물리치료효과, 마비근에 대한 치료효과 및 호전여부 등을 전혀 알 수 없고 2000. 4. 25.자로 의사가 지시한 물리치료처방전만 확인되며 동 지시서에는 물리치료 시행종목만 기록되어 있고 부위별 실시기간이나 간격에 대하여는 언급되어 있지 않았다. 나머지 진료기록은 담당의사가 아닌 물리치료사가 기록한 물리치료기록지이고 또한 동 기록지에는 의사지시서와는 다르게 물리치료를 시행한 사실이 확인되는데 확인되는 자료에도 ‘PT Repeat(물리치료 반복)’로 대부분 기록되어 있어 물리치료의 항목별, 부위별 실시일이 명확하게 파악되지 않는다. 나. 따라서 경피적전기신경자극치료의 경우 통증완화목적으로 만성 경축(spasm)에 시행하는 요법이므로 동 치료를 기 95회 청구한 점 및 만성장기 환자인 점을 감안하여 이 건에서는 주 2회로 인정함이 타당하다고 판단하여 106회를 불인정하였고, 기능적전기자극치료에 대해서는 동 치료의 보편적인 치료기간(입원의 경우 약 2개월 정도) 및 기 133회 청구한 점, 마비근에 대한 동일목적으로 특수운동요법을 병행 시행한 점 등을 참조하여 청구된 176회를 모두 불인정하였다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의료보호진료비명세서, 의료보호비용심사결과통보서, 2000년 12월 보호입원 이의신청건(확인의뢰건), 이의신청에 대한 결정의 통지, 물리치료기록지, 의사지시서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 물리치료사가 기록한 물리치료기록지에 의하면, 2000. 4. 1.부터 2000. 12. 1.까지의 기간동안 청구외 김○○에 대하여 표층열치료(I/R), 초음파치료(U/S), 경피적전기신경자극치료(TENS), 운동요법특수(Tilt), 기능적전기자극치료(FES) 명목의 물리치료가 시행된 기록이 일부 기재되어 있으나, 대부분 “PT Repeat(물리치료 반복)”로만 기재되어 있다. (나) 2000. 4. 1.이후 위 김○○에 대한 의사의 구체적인 진료경과기록은 없다. (다) 2000. 4. 25.자 의사지시서에 의하면, 의사 김△△은 위 김○○에 대하여 표층열치료(Superficial Heat Therapy, I/R), 경피전기신경자극, 기능적전기자극요법, 운동요법(특수)을 치료지시한 것으로 기재되어 있다. (라) 청구인이 뇌경색증을 앓고 있는 청구외 김○○에 대한 급여비용 1,537만8,960원의 심사청구를 하자 피청구인은 2001. 2. 20. 위 김○○에 대한 입원진료중 2000. 4. 1.부터 2000. 12. 1.까지의 기간동안 시행한 물리치료인 경피적전기신경자극치료 176회중 106회와 기능적전기자극치료 176회 전부는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 그 비용 197만72원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2001. 10. 10. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2001. 12. 7. 청구인에 대하여 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (마) 이의신청에 대한 결정의 통지에 의하면 피청구인이 2001. 12. 7. 자로 청구인의 이의신청에 대한 결정을 회신하면서 이 결정에 대하여 90일 이내에 행정심판을 청구할 수 있다고 안내하였고, 이 결정문을 청구인이 2001. 12. 28. 접수한 것으로 되어 있으며, 피청구인이 이를 인정하고 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하도록 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면 2000. 4. 1.부터 2000. 12. 1.까지의 기간 동안 청구외 김○○에 대하여 의사가 기록한 환자의 경과 기록이 없어 치료효과 및 호전여부를 파악하면서 치료를 하였다고 보기 어렵다고 할 것이고, 따라서 청구인이 위 김○○에 대하여 시행한 경피적전기신경자극치료와 기능적전기자극치료의 물리치료가 정확한 진단을 토대로 하여 최적의 방법으로 행하여졌다고 볼 수 없다 할 것이므로 이를 이유로 피청구인이 위 물리치료비용에 해당하는 의료비용을 감액조정한 것이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.