의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 이○○의 만성신부전증 등을 치료하기 위하여 행한 혈액투석 및 알부민주사 투여에 대한 의료급여비용 159만 4,939원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2001. 12. 26. 그 비용을 감액조정(이하 “이 건 처분”이라 한다)하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 5. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 이○○은 Neurogenic Bladder로 인한 General Weakness를 주소로 입원하여 입원치료 기간 동안 Bun/Cr과 Creatinine 청소율이 계속적으로 높은 상태였고, 요로감염으로 인한 전신적인 영양상태 및 UTI 상태가 심하여 거의 혼수상태 및 심한 정신적 붕괴상태로 영양상태의 호전과 요독에 의한 뇌증세로부터 Metabolic Encephalopathy로 빠질 위험이 많은 환자이기 때문에 요독 제거를 위하여 혈액투석을 주 3회에서 주4회로 증가시킬 수 밖에 없었으나 피청구인이 혈액투석을 주 3회로 심사 조정하였으며 또한 청구인은 당뇨병으로 5년 전부터 계속적으로 경구약제를 복용해 왔으나 투석중에도 손이 붓는 현상이 나타나는 등 당뇨병성 신합병증을 동반하면서 알부민 수치가 3.0이하로 나타나 급성합병증인 Shock, Ascites, 복수나 늑막삼출에 의한 Dyspnea 및 Edema 등의 치료를 위하여 알부민 주사를 투여하였는 바, 환자의 전반적인 상태와 의사의 소견을 참조할 때 이는 인정되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 이○○은 외래에서 계속적으로 혈액투석을 주3회 시행하고 있던 환자이고 입원 당시 의식은 Dementia 상태였고 입원기간 중에는 혼수상태나 심한 정신적 붕괴상태는 확인되지 아니하였으며 Neurogenic Bladder로 경구항생제 계속 투여중인 환자로 Acute Stage가 아닌 Chronic 상태에서 단순 Creatinine 수치 증가로 혈액투석을 주 3회 초과하여 시행한 것으로 확인되었으므로 심사시 총 37회의 혈액투석 중 26회만을 인정하였으며, 진료기록부상 2001. 8. 31. 손이 붓는 증상이 확인된 이후 Edema 소견 등이 확인되지 않고 급성합병증인 Shock, Ascities, 복수나 늑막삼출에 의한 Dyspnea 및 Edema 등의 증상 등은 확인되지 아니하고 단지 당뇨병성 신합병증에 손이 붓는 현상만으로 알부민주사를 다량 투여함은 보건복지부고시 2001-43호(2001. 8. 8) 알부민주사세부인정기준에 의거 바람직하지 아니하여 2001. 8. 27. 저알부민증에 투여한 1병을 인정하고 4병을 심사조정한 결정은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심사결과통보문서, 이의신청서, 처리결과통보문서, 심사결과 이유서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○은 입원당시 66세 된 여자환자로서 만성신부전, 고혈압, 요로감염, 뇌경색 후유증(치매)로 2001. 8. 18.부터 2001. 10. 15.까지 병원에 입원하였으며, 혈액투석 및 알부민 투여 등의 진료를 받았다. (나) 피청구인은 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 및 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 등을 참조하여 37회의 혈액투석 중 26회를 인정하고 알부민 투여에 대하여는 2001. 8. 27. 저알부민증에 투여한 1병만 인정하고 4병을 심사조정하여 2001. 12. 26. 의료급여비용심사결과통지서를 발송하자 이에 청구인이 이의신청을 하였고, 피청구인은 2002. 5. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 위 이○○의 치료를 담당한 주치의인 청구외 양○○의 소견서에 의하면, 혈액투석에 대하여 위 이○○은 요로감염에 의한 패혈증, 혼수 및 뇌질환(뇌경색, 치매)가 의심되었으며 요로감염에 의한 전신적인 영양상태 및 요도증세가 심하여, 거의 혼수상태 및 심한 정신적 붕괴상태로 영양상태의 호전과 요독에 의한 뇌증세로부터 급한 탈출을 위하여 일반적인 투석요법보다는 더욱 효율적인 요독제거를 위하여 상기 투석의 횟수를 증가시킬 수 밖에 없었으며 현재 환자는 서서히 기억력이 늘어나 많이 호전된 상태로 혈액투석의 횟수를 증가하여 치료한 보함이 있는 상태인 바 이에 무리한 치료가 아니였음을 고려하여 투석이 불가피하였으며, 알부민 투여에 대하여는 위 이○○은 면역체제의 이상이 고려되는 상태로 알부민 수치가 감소하여 정신적인 상태호전을 위하여 알부민을 불가피하게 투여하였다고 기재되어 있다. (라) 2002. 8. 29.자 피청구인의 행정심판 점검소견 및 심사결정서에 의하면 혈액투석에 대하여는 증상이 비교적 단순하여 Cr. 증가만으로는 H.b. 인정하기가 곤란하며, 알부민 투여에 대하여는 albumine 증상이 확인되지 아니한다고 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 이○○에 대한 혈액투석 및 알부민투여에 대하여 진료내역과 관련규정을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 이에 대한 청구인의 이의신청에 대하여 진료심사평가위원회 위원의 자문을 받아 2002. 5. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.