의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 "우하지 상처감염, 신경관절증, 중족골 골절 등"을 앓고 있던 환자인 최인성에게 실시한 "68일분의 입원료"에 대한 비용에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 10. 1. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 "68일분의 입원료 중 54일분의 의학관리료(입원료의 40%)"를 감액조정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 이에 청구인은 2004. 12. 31. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인에게 청구인의 이의신청은 신청기간내에 하지 않았다는 이유로 각하결정을 통지하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 "하지의 감염증상 및 늑골골절"로 입원한 환자로서 의사소통이 명확하지 아니하고 치매증상이 있어 자가간호가 어려웠으며, 또한 동 환자는 발목이 붓고 아픈 증상이 계속되어 오다가 2004년 8월중 DVT(심부정맥혈전증)가 의심되어 치료계획을 세우고 항생제를 투여하는 등 의료진의 지속적인 관리를 요하였음에도 이를 고려하지 아니하고 입원료를 14일분만 인정하고 그후의 의학관리료 전액을 삭감한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 〈본안전 항변〉 청구인은 이 건 처분일(2004. 10. 1.)로부터 90일이 경과하여 행정심판을 제기하였기 때문에 이 건 청구는 각하되어야 한다. 〈본안에 대한 답변〉 이 건 환자는 57세 남자 환자로 우측 하지의 감염증상과 간혹 엉뚱한 말을 하고 의사소통이 되지 않은 등 알코올 중독증상이 있어 2004. 5. 25. 입원하여 2004. 7. 31.까지 가료하였으나 상처에 대한 약물치료 이외에 다른 특별한 처치내역이 없고 환자상태가 안정적인 것으로 확인되어 68일간의 입원기간 중 54일에 대한 의학관리료(소정 입원료의 40%)를 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 청구의 행정심판적격여부 및 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 행정심판법 제18조제3항 및 제6항 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 간호기록지, 간호정보조사지, 타과의뢰서, 입퇴원기록지, 소견서, 경과기록지, 이의신청서, 이의신청에 대한 각하결정통지, 청구명세서처리현황, 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 경과기록지 및 간호기록지에 의하면, 2004. 6. 8.부터 2004. 7. 31.까지의 기간 동안(이 건 의료급여비용감액대상기간) 이 건 환자인 최인성에 대한 진료기록으로 "환자가 비뇨기과치료제 및 연고 등을 투여받은 내용, 환자의 우측 하지에 통증이 있는 내용, 오른쪽 발목이 붓고 아프다는 내용, 발목통증이 별로 없다는 내용, 다른 증상이 없다는 내용, 휴식을 취하고 있다는 내용, 약물치료를 했다는 내용, 전반적인 상태가 양호하다는 내용 등"에 관한 기록이 있고, 환자의 증상이 특별히 위중하여 이에 대한 치료와 관련 진료행위(협진기록 등)를 하였다는 기록은 없다(다만, 2004. 5. 26.자 간호기록지에 이 건 환자에게 원래 치매증상이 있어 혼자 중얼거리고 엉뚱한 행동을 했다는 기록이 있으나 이에 대한 확실한 진료소견은 없다). (나) 청구인 소속 의사 이○○의 소견서에 의하면, 이 건 환자인 최○○(상병명 : 패혈증, 신경관절증, 중족골 골절, 우측 제7-9번 늑골골절, 진료기간 : 2004. 5. 25. - 2004. 7. 31.)은 우하지의 상처감염에 의한 패혈증으로 입원가료하였고, 입원가료 중에 좌족부 제1,2,3 중족지골 골절이 발생하였으며, 우측 제7-9번 늑골골절이 발생하였고, 골절의 원인은 주로 신경관절증과 미미한 자극에 의한 것으로 가료가 장기화되었다고 기재되어 있다. (다) 2002. 10. 7. 중앙심사평가조정위원회에서 심사한 사례는 다음과 같다. - 요양급여의기준에관한규칙[별표1] 요양급여의기준및방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복·통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되므로 진료내역을 참조하여 아래와 같이 심사하도록 함 - 1) A 사례 : Rt MCA infarction(우측중대뇌동맥경색증)으로 2001. 7. 30. 처음 입원 후 2001년 12월 진료분인 동건은 의사소견서상 뇌경색의 재발 가능성 등으로 입원을 하였다고 하나, 진료내역을 참조할 때 motor weakness(운동약화), dysarthria(눌어증) 등은 남아 있으나 stable(안정적인)한 상태이고 물리치료 외에는 별다른 치료 내역이 확인되지 아니하므로 입원환자의 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. 2) B 사례 : 만성신부전증, 당뇨병 등으로 2001. 5. 15 처음 입원 후 2002년 1월 진료분인 동건은 진료내역을 참조할 때 Hemorrhoid bleeding(지출혈)이 있다고는 하나, 이에 대한 처치등 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. 3) C 사례 : 뇌경색증 등으로 2001. 9. 11. 처음 입원 후 2001년 12월 진료분인 동건은 의사소견서상 욕창치료를 위해 장기입원하였다고는 하나, 환자상태 변화가 별로 없는 상태로 욕창에 대한 처치 이외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. (라) 청구인이 "우하지 상처감염, 신경관절증, 중족골 골절 등"을 앓고 있던 환자인 최○○에게 실시한 "68일분의 입원"에 따른 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2004. 10. 1. 동 비용 중 "54일분의 의학관리료(입원료의 40%)"를 감액조정하는 이 건 처분(90일 이내에 행정심판을 제기할 수 있다는 고지를 하지 않음)을 하였다. (마) 이에 청구인은 2004. 12. 31. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인에게 청구인의 이의신청은 신청기간내에 하지 않았다는 이유로 각하결정을 통지하였다. (2) 이 건 청구가 적법한지에 대하여 살펴본다. 「행정심판법」 제18조제3항의 규정에 의하면, 심판청구는 처분이 있은 날로부터 180일을 경과하면 제기하지 못한다고 되어 있고, 동조제6항의 규정에 의하면, 행정청이 심판청구기간을 알리지 아니한 때에는 제3항의 기간내에 심판청구를 할 수 있다고 되어 있는바, 청구인은 이 건 처분일(2004. 10. 1.)로부터 90일이 경과하여 행정심판을 제기하였기 때문에 이 건 청구는 각하되어야 한다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 2004. 10. 1. 청구인에 대하여 의료급여비용감액조정처분을 하면서 90일이내에 행정심판을 제기할 수 있다는 고지를 하지 않은 사실이 분명하고, 또한 청구인은 이 건 처분이 있은 날로부터 180일 이내에 행정심판을 제기한 사실이 명백하므로 이 점에 관한 피청구인의 주장은 이유 없다. (3) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자는 "하지의 감염증상 및 늑골골절"로 입원한 환자로서 의사소통이 명확하지 아니하고 치매증상이 있어 자가간호가 어려웠으며, 또한 동 환자는 발목이 붓고 아픈 증상이 계속되어 오다가 2004년 8월중 DVT(심부정맥혈전증)가 의심되어 치료계획을 세우고 항생제를 투여하는 등 의료진의 지속적인 관리를 요하였음에도 이를 고려하지 아니하고 입원료 중 의학관리료를 14일분만 인정하고 그후의 의학관리료 전액을 삭감한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.) 제1장 기본진료료의 입원료세부항목의의미 및 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부 고시 제2003-80호, 2003. 12. 23.) 제2부 행위급여목록ㆍ상대가치점수표및산정지침에 의하면, 입원환자 의학관리료(입원료 등의 소정점수에서 40%를 차지함)는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위를 포함한다고 되어 있는바, 피청구인이 이 건 의료급여비용을 감액조정한 54일(2004. 6. 8. ～ 2004. 7. 31.) 동안의 이 건 환자에 대한 진료기록을 살펴보면 이 건 환자인 최인성이 비뇨기질환 및 우하지 통증으로 약물치료를 받기는 하였으나 특별한 증상 없이 환자의 전반적인 상태가 양호하여 동 기간 동안 청구인이 이 건 환자를 위한 질병상담이나 진료계획의 작성 등을 통하여 의학적 관리를 한 기록이 없는 점, 특히, 청구인은 이 건 환자가 의사소통이 명확하지 아니하고 치매증상이 있어 자가간호가 어려웠다고 하나, 위 인정사실에 의하면, 위 의료급여비용감액 대상기간 이전인 2004. 5. 26. 자 간호기록지에 이 건 환자의 치매증상에 대한 기록이 있으나 위 기간 동안 이에 대한 구체적인 진료경과기록이 없고, 또한 관련 진료과와의 협진도 이루어진 바가 없어 이러한 점만으로 의학관리료가 소요되었다고 보기 어려운 점, 또한, 중앙심사평가조정위원회에서 심사한 사례를 보면, 뇌경색의 재발 가능성, 만성신부전증, 당뇨병 등으로 입원하여 치료를 받는 과정에서 관련 증상이 일부 남아 있는 경우라도 환자의 상태가 안정적이고 물리치료 외에는 별다른 치료를 하지 않았다든지 하는 경우에는 입원환자의 의학관리료를 인정하지 아니하고 있는 점, 그외에 달리 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정이 보이지 아니하는 점 등에 비추어 볼 때, 이 건 의료급여비용감액 대상기간인 54일 동안 이 건 환자의 병세가 위중하여 입원 중에 청구인이 이 건 환자인 최○○에게 특별히 의학관리를 실시할 필요가 있었다고 보기 어렵고, 진료내역을 살펴보더라도 피청구인이 의학관리료를 부담할 만한 진료요건을 충족한다고 보기도 어렵다고 할 것이므로, 청구인이 최○○에게 실시한 "68일간의 입원료" 중 "54일간의 의학관리료"를 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.