의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 2001. 6. 11. 청구외 장○○의 위암에 대하여 전신 마취 후 위아전절제술, 비장전절제술 등을 시행하고 피청구인에게 의료급여비용을 청구하였고, 피청구인은 2002. 6. 24. 기왕에 앓고 있는 질병(Underline Disease)에 대한 충분한 평가 및 치료를 하지 않고 문제가 해결되지 않은 상태에서 환자와 보호자가 원한다 하여 수술을 시행함은 무리가 있다는 이유로 마취료(전신마취 2시간45분)와 수술료(위아전절제술 × 1, 비장전절제술 × 0.5)에 대한 962,165원의 의료급여비용을 삭감하였고, 청구인의 이의신청에 대하여 피청구인은 2002. 9. 27. 이의 전액을 불인정하는 것으로 심사 조정하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 위 장○○은 만성신부전과 흉막삼출로 내과 진료를 받던 환자로서 빈혈검사를 위하여 시행한 내시경 검사결과 위암으로 진단되어 수술여부를 결정하기 위하여 여러 과와 협의 진료 및 흉막액 검사, 복부 CT촬영 등으로 다른 장기로의 전이 여부를 검사한 결과 다른 부위에 전이되지 않은 조기 위암 진단의 가능성이 높아 수술만이 환자의 생존을 위해 절대적으로 필요하다고 판단되어 수술을 하였고, 수술 후 조직검사 결과도 조기 위암으로 림프절 전이가 없었으며, 수술 후 사망하기는 했으나 수술 전 다른 과와 협의 진료시 수술에 특별한 문제가 없는 것으로 나와 수술하였고, 환자가 사망했다는 결과만으로 수술비, 마취료 등을 모두 삭감한다면 만성 질병을 가지고 있는 환자들은 조기 암이라 해도 수술을 받을 수 없다는 결론인 바, 이는 진료비 삭감 때문에 일선에서 환자를 직접 대하는 의료인들에게 환자나 보호자들에게 생명을 포기하라고 강요하라는 것과 같은 부당한 처사이므로 이 건 처분은 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 위 장○○은 40년 전부터 고혈압으로 진단받고 1일 2회씩 혈압강하제를 복용해 오던 환자로서, 1999년도에는 전립선비대증수술과 혈액투석을 위한 동정맥루수술을, 2000년도에는 백내장수술을 각각 받은 바 있고, 최근에는 만성신부전증으로 혈액투석을 받기 위하여 수회 입원한 병력이 있으며, 이 건 수술과 관련한 입원 일주일 전부터 전신쇠약(General Weakness), 가래 및 기침이 심해지면서 2001. 4. 21. 외래 경유하여 입원하였고, 입원 후 수술 전의 환자상태를 볼 때 2001. 5. 10. Pleural Fluid(늑막 삼출액)검사에서 많은 호중구수(Many Neutrophils)가 보이고, 복부 CT상 진행된 위암(Advanced Gastric CA& Small Regional LNS), 만성신부전증(CRF), 농흉(Empyema), 흉막․심막삼출(Pleural&Pericardial Effusion) 및 복수(ascites)가 있어 의사소견서상 전반적인 상태 등 수술의 위험성에 대하여 설명하고 있으나 환자와 보호자가 강력히 원하여 2001. 6. 11. 수술하였음이 확인되며, 수술 후 환자 상태가 급격히 나빠지면서 2001. 7. 1. 혈압저하와 의식이 혼수상태로 되면서 가망 없는 상태로 퇴원 후 바로 사망하였음이 확인되고, 수술 전 흉부단순촬영(Chest PA) 결과상 호전 소견이 없는 등 기왕에 앓고 있는 질병(Underline Disease)에 대한 충분한 평가 및 치료를 하지 않고 문제가 해결되지 않은 상태에서 환자와 보호자가 원한다는 이유만으로 수술을 시행함은 무리가 있다고 판단되어 마취료(전신마취 2시간45분)와 수술료(위아전절제술 × 1, 비장전절제술 × 0.5)를 불인정하여 의료급여비용 962,165원을 삭감하는 것으로 심사 조정한 이 건 처분은 타당하므로 이 건 청구는 기각되어야 한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조제8항 국민건강보험법제43조제9항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 국민건강보험법시행규칙 제12조제6항 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 건강보험요양급여비용청구방법,심사청구서․명세서서식및작성요령(보건복지부고시 제2000-73호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여비용명세서, 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 위 장○○은 1일 2회씩 혈압강하제를 복용하던 자로서, 1999년에 전립선비대증수술과 혈액투석을 위한 동정맥루수술을, 2000년에 백내장수술을 각각 받은 바 있고, 이 건 수술과 관련한 입원 일주일 전부터 전신쇠약(General Weakness), 가래 및 기침이 심해져 2001. 4. 21. 외래 경유하여 청구인의 병원에 입원하였으며, 위 장○○이 입원한 후 청구인은 2001. 6. 11. 위 장○○의 위암에 대하여 전신 마취 후 위아전절제술, 비장전절제술 등을 시행하고 피청구인에게 의료급여비용을 청구하였다. (나) ○○심사평가위원회는 2002. 4. 15. 수술 전의 환자상태를 볼 때 늑막삼출액에서 많은 호중구수가 보이고, 복부 CT상 진행된 위암, 만성신부전증, 농흉, 흉막․심막삼출 및 복수가 있으며, 그 후 흉부단순촬영 결과도 호전 소견이 없는 등 기왕에 앓고 있는 질병에 대한 충분한 평가 및 치료를 하지 않고 문제가 해결되지 않은 상태에서 환자와 보호자가 강력히 원한다 하여 수술을 시행함은 무리가 있다고 판단된다는 이유로 마취료(전신마취 2시간45분)와 수술료(위아전절제술 × 1, 비장전절제술 × 0.5)를 불인정하여 의료급여비용 962,165원을 삭감하는 것으로 의결하였고, 그에 따라 피청구인은 2002. 6. 24. 청구인에게 심사결과를 통지하였다. (다) 청구인은 2002. 7. 30. 피청구인이 962,165원의 의료급여비용을 감액조정한 처분에 대하여 이의신청을 하였다. (라) 피청구인은 2002. 9. 27. 처치 및 수술 관련(마취료 : 221,043원, 수술료 : 741,122원)은 ○○심사평가위원회의 심의 결정사항에 의거 동 수술료 및 마취료가 조정된 사항이라며 청구인의 이의를 인정할 수 없다고 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면 급여비용의 청구․심사․지급의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조 및 이의 위임을 받아 규정한 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1의 제1호가목 및 다목에 의하면 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하되 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항 및 이의 위임을 받아 규정한 의료수가의기준및일반기준(보건복지부고시 제2001-74호) 제24조, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제3호 및 제4호의 규정에 의하면 ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○평가원의 원장이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있는 바, ○○평가원이 급여비용을 심사하면서 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면 피청구인은 청구인이 위 장○○에 대하여 전신 마취 후 위암 수술을 한 사항에 대하여 수술 전 흉부단순촬영상 기왕의 만성신부전증, 농흉, 심막삼출 및 복수 등의 환자상태에 호전 소견이 없는 점 등 환자의 심신상태 등에 대한 충분한 평가 및 치료를 하지 아니하여 문제가 해결되지 않은 상태에서 환자와 보호자가 원한다 하여 수술을 시행함은 적정한 진료로 보기 곤란하다는 이유로, 수술료 및 마취료에 대한 의료급여비용을 심사하여 삭감하였고, 이에 대한 청구인의 이의신청에 대하여 피청구인이 ○○심사평가위원회 위원의 자문을 받아 2002. 9. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보를 하였던 바, 청구인이 제출한 자료에 의하면 그 심사나 결정에 달리 잘못이 있다고 인정할 만한 사정이 보이지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.