의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 행려병자인 청구외 최○○, 김○○ 및 박○○에게 입원치료를 하고, 2001. 7. 1부터 2001. 9. 30.까지의 입원료를 청구하자, 피청구인은 이들에 대한 입원료 중 의학관리료에 대한 의료급여비용 231만 9,504원(77만 3,168원×3명)은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 5. 11. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 10. 5. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 최○○은 2000. 7. 8. EDH(경막외 출혈)로 입원하여 Craniotomy(개두술) ＆ Hematoma Evacuation(혈종 제거술), 집중치료실 가료 후 행려병동에 현재까지 계속 입원중인 환자이고, 청구외 김○○은 2000. 4. 14. BG ICH(뇌내 출혈) ＆ IVH(뇌실질내 출혈) 진단하에 입원하여 Burrhole Trephination(관상거술) 시행 후 행려병동에 현재까지 계속 입원중인 환자이며, 청구외 박○○은 2000. 5. 26. Lt. Head Trauma(왼쪽 머리 외상)로 입원하여 Craniotomy(개두술), Rt Bone Flap Removal(골피판 제거술)한 후 행려병동에 현재까지 계속 입원중인 환자로 현재 혼수척도(Glasgow Coma Scale)가 각각 E4VtM4(최○○), E4VtM5-6(김○○) 및 E4VtM3-4(박○○)로서 스스로는 아무것도 할 수 없고, 계속적이고 세밀한 관찰과 적절한 처방, 검사 및 처치가 필요하며, Tracheostomy(기관절개술)로 수시로 가래를 흡입배농하고, L-tube를 통한 음식투여와 욕창예방을 위하여 최소 2시간마다 체위변경 및 하루에 한번 이상 침상목욕을 시행하고 있으며, 대소변 조절을 하지 못하여 일일이 다른 사람이 처리하여 주어야 하는 상태일 뿐만 아니라, 위 환자들은 행려환자로 보호자가 없어 귀가조치 할 수 없고, 환자의 상태가 위중하여 일반요양소나 시설에 보낼 수도 없다. 나. 의료급여비용 청구기간에 해당하는 2001. 7. 1.부터 2001. 9. 30. 사이에 위 최○○은 열이 있어 주치의와 수시로 상의하고 Care를 시행하였으며, 청구외 김○○도 열이 있어 수시로 주치의에게 보고하고 R/O Pneumonia(폐렴), UTI(요로감염) 진단하에 검사 및 처치를 시행하였으며, 위 박○○은 피부에 병변이 있어 피부과 의뢰결과 Herpes Zoster(대상포진) 진단하에 검사 및 처치를 시행하였음에도 본 병원 및 위 환자들의 특수한 상황을 고려하지 아니하고 일률적인 기준에 의하여 입원료 중 일부를 감액조정한 이 건 처분은 부당하여 취소되어야 한다. 다. 한편, 피청구인은 위 최○○이 의식이 있고, Vital Sign(생명징후 또는 활력)이 안정적이고 훨체어로 보행하면서 장기간 입원하여 보존적 치료를 하고 있는 상태로 확인된다고 하였으나, 위 최○○은 의식이 돌아 왔다고 할 수 없고, 운동반응 정도가 M4로 스스로 조절하지 못하는 상태에서 휠체어 운동은 불가능한 상태이며, Vital Sign이 안정적이라는 것은 그 구성요소 중 하나인 체온에 변화가 있었음을 감안하지 아니하고 내린 결론이라고 사료되고, 또한 보존적 치료의 개념은 매우 포괄적이어서 이것을 기준으로 입원의 적절성을 평가하기는 곤란하며, 입원의 적절성은 보존적 치료인가 아닌가의 문제가 아니라 현재 입원하고 있는 환자에게 얼마나 필요하고 적절한 치료행위가 이루어지고 있는지로 판단하여야 하고, 더구나 장기입원이라는 사유로 입원 중에 행한 치료가 부적절하다고 하여 요양급여인정기준에 따른 필요한 Care가 적절히 이루어질 수 없는 곳으로 퇴원을 하였다가 하루나 이틀 후 상태가 악화되어 재입원한다면 이는 환자 개인이나 사회에 커다란 손실이라고 판단되므로 이와 같은 내용을 고려하여 줄 것을 바란다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 장기입원에 대한 ○○심사평가위원회의 2000. 12. 4.자 심사사례를 보면, 기타 뇌내출혈(ICH), RA 등의 상병으로 장기 입원 진료한 사례의 진료내역을 참조해 볼 때, Supportive care(보존적 치료) 외에는 특별한 내역이 확인되지 않으며, 의사소견서상 빈번한 요로감염, 부비동염으로 간헐적인 항생제 치료를 행하고 있다고 하였으나, 4-5년간의 장기입원은 과하다고 사료되므로 1회/주 외래 재진진찰료로 인정하도록 하며, 장기입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이고, 부득이 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 2000. 4. 1. 수가 개정전 항목별 차지비율을 참조하여 의학관리료 30% 또는 의학관리료 30% + 간호관리료 25%로 사례별로 심사하도록 되어 있다. 나. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우 의학적 판단에 의하여 행하여져야 하며, 환자나 보호자의 특수한 상황을 일일이 고려할 수는 없으며, 보건복지부 고시에서 입원료는 의학관리료(의사의 처치료 등), 간호관리료(간호사의 간호 등), 병원관리료(병원시설이용 등)로 세분되어 있고, 위 최○○, 김○○, 박○○의 경우 Vital Sign이 안정적이고 현재까지 보존적 치료를 하고 있는 상태로 확인되어 ○○심사평가위원회의 결정사항 등을 참조하여 입원료 중 병원관리료와 간호관리료는 인정하고, 나머지 의학관리료 231만 9,504원을 감액조정한 이 건 처분은 타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심사청구진료비명세서, 의무기록지, 이의신청결정통지서, 이의신청처리조서, ○○심사평가위원회 결정사항(심사사례) 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 최○○(65세,남자)은 행려환자로서 2000. 7. 8.부터 경막외 출혈로 입원하여 개두술과 혈종제거술을 받았고, 청구외 김○○(51세, 여자)도 행려환자로서 2000. 4. 14.부터 뇌내 출혈 및 뇌실질내 출혈로 입원하여 관상거술을 받았으며, 청구외 박○○(48세, 남자)도 행려환자로서 2000. 5. 26.부터 왼쪽 머리 외상으로 입원하여 개두술과 골피판 제거술을 받았으며, 이들 모두 이 건 심판청구일 현재까지 행려병동에 입원중이다. (나) 청구인이 위 최○○, 김○○, 박○○에 대한 2001. 7. 1.부터 2001. 9. 30.까지(92일)의 입원료를 청구하자, 피청구인은 위 3명의 입원환자에 대한 간호관리료와 병원관리료는 인정하되, 의학관리료에 해당하는 의료급여비용 231만 9,504원(77만 3,168원×3명)은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 5. 11. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 10. 5. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 청구인이 제출한 의무기록지에 의하면, 위 최○○, 김○○, 박○○에 대하여 입원료를 청구한 기간에 해당하는 2001. 7. 1.부터 2001. 9. 30.까지 92일의 기간 동안, 위 최○○의 경우 의무기록이 작성된 날은 총 10일로서 2001. 7. 13. 열이 37.6℃라는 기록은 있으나, 다른 날은 Vital Sign이 안정적이며, 대부분 열이 없는 것으로 기재되어 있고, 위 김○○의 경우 의무기록이 작성된 날은 총 18일로서 2001. 7. 3. 열이 38℃를 넘어갔다는 기록은 있으나, 그 이후로 열이 내려 Vital Sign이 안정적이며, 대부분 열이 없는 것으로 기재되어 있고, 위 박○○의 경우 의무기록이 작성된 날은 총 11일로서 Vital Sign이 안정적이며, 대부분 열이 없고, 2001. 8. 7. 대상포진으로 진단되어 투약 후 상태가 좋아진 것으로 되어 있으며, 위 최○○ 등 3인에게 기관절개술 부위로 계속해서 가래를 흡입배농한 것 외에 특별한 진료행위를 한 기록은 찾아볼 수 없다. (라) ○○심사평가위원회에서 2000. 12. 4. 자로 결정한 장기입원 인정여부에 대한 심사사례는 피청구인이 주장하는 바와 같다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제3호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침과 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있다. 또한 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) 심사기준(행위) 및 기결정 세부내역 중 가 2. 입원료항목란의 "입원료 세부항목의 의미"에 의하면, 입원환자 의학관리료는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위라고 되어 있고, 간호관리료는 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자진료보조행위 등이라고 되어 있으며, 병원관리료는 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용, 시설 감가상각비 등이라고 되어 있다. (나) 청구인은 행려병자인 최○○, 김○○, 박○○은 스스로는 아무것도 할 수 없고, 수시로 가래를 흡입배농하고, L-tube를 통한 음식투여와 욕창예방을 위하여 최소 2시간마다 체위변경 및 하루에 한번 이상 침상목욕을 시행하고 있는 점 등을 감안하면 입원료를 감액조정한 것은 부당하다는 취지의 주장을 하고 있으나, 이 정도의 의료급여행위는 위 보건복지부 고시에서 정하고 있는 입원료 중 간호관리료나 병원관리료에는 해당한다고 할지라도 회진, 질병치료의 상담, 의무기록 및 진료계획 작성 등의 의학관리료에 해당한다고 보기는 어려우며, 또한 위 최○○ 등 3인은 2000. 4. ～ 2000. 7. 사이에 경막외 출혈 등으로 입원하여 개두술 등을 받고, 이 건 행정심판청구일 현재까지 1년 이상을 장기간 입원하고 있는 환자들로서 입원료 청구기간에 해당하는 2001. 7. 1.부터 2001. 9. 30.까지 92일의 기간 동안 의무기록이 작성된 날은 위 최○○의 경우 10일, 위 김○○의 경우 18일, 위 박○○의 경우 11일에 불과하고, 그 의무기록에도 한두 번 미열이 있었거나, 대상포진으로 투약을 한 것 외에는 대체로 Vital Sign은 안정적이고, 열이 없는 것으로 되어 있는 점 등에 비추어 볼 때, 위 최○○ 등 3인에게 입원료 중 의학관리료에 해당하는 의료급여를 행하는 것이 경제적으로 비용효과적이거나 위 ○○심사평가위원회의 장기입원에 대한 심사사례에 적합하다고 보기도 어렵다 할 것이므로 청구인이 청구한 입원료 중 의학관리료에 대한 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.