의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 2001. 8. 21. 신생아 호흡곤란증후군을 앓고 있는 청구외 이○○에게 투여한 뉴팩탄이 의료급여 적용기준에 적합하지 않다는 이유로 2001. 10. 29. 그 비용을 감액 조정하자 청구인은 2001. 12. 26. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 3. 2. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 신생아의 호흡곤란증후군 치료를 위하여 뉴팩탄을 투여하는 임상기준은 ①호흡곤란증상이 뚜렷하고, ②흉부방사선 소견상 RDS의 특징적 소견이 있으며, ③인공호흡기의 흡입산소농도가 40%를 초과할 것이 모두 요구되는 바, 청구외 이○○은 임신후 34주 1일만에 태어난 신생아로서 호흡곤란증상이 흉부방사선상 증명되었고, 인공호흡기의 흡입산소농도가 41%로 요구되어 위 이○○에 대한 뉴팩탄의 투여는 기준에 적합하므로, 피청구인의 이 건 처분은 위법․부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 폐계면 활성제(Lung Surfactant)에 대하여 의료급여를 인정하기 위해서는 호흡곤란증상, 흉부방사선상 RDS의 특징적 소견 및 인공호흡기의 흡입산소농도 40% 초과의 세 가지 조건이 모두 충족되어야 하나, 청구인이 환자에게 인공호흡기의 흡입산소농도가 35%인 상태에서 뉴팩탄을 투여하여 보건복지부에서 고시한 의료급여 적용기준에 적합하지 못한다 할 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 적법․타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정통지서, 의료보호진료비 재심사 의뢰서, 의료보호진료비 이의신청 분석서, 퇴원요약기록 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인의 진료기록에 의하면, 17세인 미혼모가 임신후 34주 1일만인 2001. 8. 21. ○○병원에서 출산한 청구외 이○○이 같은 날 17:00경 청구인 병원으로 전원되었고, 청구인 소속의 의사가 같은 날 21:00경 위 이○○에게 뉴팩탄을 투여하였는데, 당시 위 이○○에게 장착한 인공호흡기의 흡입산소농도는 35%인 것으로 되어 있다. (나) 청구인이 2001. 9. 21. 위 이○○에 대한 급여비용 278만6,850원의 심사청구를 피청구인에게 하자 피청구인은 2001. 10. 29. 뉴팩탄의 투여가 의료급여 적용기준에 적합하지 아니하다는 이유로 그 비용 123만2,238원을 감액하였고, 이에 청구인이 2001. 12. 26. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2002. 3. 2. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제2항의 규정에 의하면, 의료급여비용의 청구를 하고자 하는 의료급여기관은 급여비용심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하고, 동조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구․심사․지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 동법시행령 제20조의 규정에 의하면, 시장․군수․구청장의 업무중 급여비용의 심사 업무는 건강보험심사평가원에 위탁하도록 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계․공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있다. 이에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2000-73호)에 의하면, 폐계면 활성제 투여의 임상기준은 ①환아의 호흡곤란증상이 뚜렷하고, ②흉부방사선 소견상 RDS의 특징적 소견이 있으며, ③인공호흡기의 흡입산소농도가 40%를 초과하는 경우로 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 환자인 청구외 위 이○○에게 뉴팩탄을 투여할 당시 위 이○○에게 장착한 인공호흡기의 흡입산소농도가 35%로서 폐계면 활성제 투여의 임상기준을 충족시키지 못하였다고 할 것이므로, 피청구인이 뉴팩탄에 해당하는 의료비용을 급여비용으로 인정하지 아니하고 이에 해당하는 금액을 급여비용에서 감액 조정한 것이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.