의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 의료보호환자인 청구외 정○○에게 협심증치료를 위하여 풍선혈관(Balloon Catheter)성형술을 시행한 후 Stent 삽입술을 시행하고 청구한 의료급여비용을 심사한 결과 2001. 10. 18. 풍선혈관성형술에 해당하는 급여비용 1,118,790원을 삭감하였고, 청구인의 2001. 12. 26.자 이의신청에 대하여 피청구인이 2002. 2. 7. 기각결정을 하자 청구인이 2002. 5. 18. 행정심판을 청구하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 의료보호환자인 청구외 정○○이 6개월전부터 협심증으로 가슴통증이 있어 다른 병원에서 치료를 받았으나 내원 1개월전부터 운동시 호흡곤란과 가슴통증이 심해져 청구인병원으로 내원하여 혈관조영촬영결과 LCX(좌측궁상만곡관상동맥) 90%의 협착(stenosis)이 생겨 풍선혈관(Balloon Catheter)을 이용하여 PTCA(경피적 혈관성형술)를 시행한 후에도 잔여 협착율이 45%로 확인되어 Stent 삽입술을 시행하였으므로 이를 인정하여 달라고 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 정○○은 73세의 여자환자로서 6개월전부터 흉통이 있어 협심증 진단을 받았으며 관상동맥조영촬영결과 LCX의 2nd OM에 90%의 협착이 나타나 풍선혈관성형술후 잔여 협착이 45%로 Stent 삽입하였다고 주장하고 있으나, 첨부된 동맥조영촬영결과지 및 영상자료를 검토한 결과 관상동맥조영촬영후 Direct Stenting이 성공적으로 이루어진 것으로 판단되나, 고가의 재료인 Balloon Catheter를 사용한 것은 비용효과면에서 보편타당한 진료로 보기 어려워 이에 대한 의료급여비용을 심사조정한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) Ⅲ. 치료재료중 Balloon Catheter 및 혈관용 금속스텐트 세부인정기준 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판사유서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 피청구인 소속 이의신청위원회의 결정내용, 주치의소견서, 동맥조영촬영결과지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 주치의소견서에 의하면, “정○○이 내원 6개월전부터 가슴통증이 있어 다른 병원에서 치료를 받았으나 중지한 후 내원 1개월전부터 운동시 호흡곤란과 가슴통증이 심해져 일상생활하기 힘들었으며, 혈관조영촬영결과 2nd OM에 90% 이상의 협착(stenosis)외에 가슴통증을 호소할 만한 중요한 lesion(병변) 없었읍니다. Balloon Alpha 2.5-12로 balloon후 잔여 협착이 45% 있어 Stent 삽입술을 시행한 후에는 남아있는 협착이 없고 가슴통증이 호전되어 … ”라고 기재되어 있다. (나) 청구인이 2001. 12. 26. 피청구인에게 제출한 이의신청서에 의하면, 당시 “LCX 90%의 협착 환자에게서 1차적 치료로 PTCA는 반드시 필요하다고 생각된다”고 기재되어 있고, 피청구인 소속 이의신청위원회의 결정내용에는 “영상자료 참조 2nd OM에 direct stenting인바 이의를 인정할 수 없다”고 기재되어 있다. (다) 위 정○○의 2000. 12. 19.자 수술 영상자료에 의하면, PTCA시행전의 정상혈관의 구경이 2.6mm이고, 병변의 구경은 0.7mm로서 Guiding Catheter(JL04.0 6F)와 Balloon Catheter(Alpha balloon 2.5×12mm, 1개)를 사용하였고, PTCA시술후 넓어진 구경은 1.4mm, 잔여협착은 45%로 기록되어 있다. (라) 청구인의 위 환자 정○○에 대한 급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 2001. 10. 18. 관상동맥조영촬영결과 LCX의 2nd OM에 90%의 협착이 나타난 상황에서 Stent 삽입술을 곧바로 시행하지 아니하고 고가의 재료인 Balloon Catheter를 사용한 것은 비용효과면에서 보편타당한 진료로 보기 어려워 이에 해당하는 급여비용 1,118,790원을 삭감하였고, 이에 청구인이 2001. 12. 26. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인 소속 이의신청위원회에서 이를 2002. 2. 7. 기각(2002. 2. 25. 청구인 접수)하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) Ⅲ. 치료재료중 Balloon Catheter(풍선혈관) 세부인정기준에 의하면 Balloon Catheter는 우측과 좌측 관상동맥에 각각의 병소가 있어 동시에 PTCA(경피적 관상동맥확장술)을 실시하더라도 혈관굵기가 0.5mm 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 0.5mm 이상 차이나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 2개까지 인정하는 것으로 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 의료급여환자인 청구외 정○○의 협심증 치료를 위하여 혈관조영촬영결과 LCX 90%의 협착(stenosis)이 생겨 풍선혈관성혈술을 이용하여 PTCA를 시행한 후에도 잔여 협착율이 45%로 확인되어 Stent 삽입술을 시행하였다고 주장하나, LCX의 2nd OM에 90%의 협착이 나타난 상황에서는 Stent 삽입술을 곧바로 시행하는 것이 비용효과면에서 보편타당한 진료로 볼 수 있고, 청구인이 풍선혈관성혈술을 시술한 것이 위 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) Ⅲ. 치료재료중 Balloon Catheter(풍선혈관) 세부인정기준에도 해당하지 아니하므로 이에 해당하는 금액을 급여비용에서 감액 조정한 피청구인의 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.