의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인이 척추간협착증 등으로 후방감압술 및 횡고정장치(DTT)고정술 등을 시행받은 청구외 김○○에 대한 진료중 횡고정장치고정술은 인정기준에 적합하지 아니하다는 이유로 2002. 6. 7. 그 비용 412,416원을 감액조정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하자 청구인이 이의신청을 하였고, 피청구인은 2002. 9. 19. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였으며, 청구인이 이를 2002. 10. 1. 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○은 제3-5 요추간 척추관협착증, 제3-5 요추 추체간 불안정성, 골다공증 진단으로 하지의 심한 방사통과 요부위의 심한 동통 소견보여 ① 제3-5 요추간 후방감압술 및 척추경 나사고정, ② 후 외측 골이식 유합술, ③ ROD간 횡고정장치(DTT) 고정, ④ 제4-5 요추간 Cage를 이용한 추체간 유합술을 시행한 환자로서, 2002. 3. 4. 골다공증 검사소견에 BMD가 -2.7(70%)로 상당히 심한 골다공증 소견을 보여 나사고정시 나사의 고정력이 약하여 ROD간 횡고정장치가 꼭 필요하였고, 척추수술시 하요추부는 견고한 고정이 필요하므로 횡고정장치 삭감은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 현재 횡고정장치에 대한 인정기준중 "수술중 해부학적 구조가 심하게 손상되어 척추불안정성이 발생한 경우"라 함은 당해 수술을 말하는 것이 아니라 그 이전에 시행했던 수술로 인하여 현 수술 전에 불안정성이 뚜렷하게 발생되었던 경우를 말하는 것이나, 청구외 김○○은 이전에 시행했던 수술이 확인되지 않고, long fusion(3 level 이상)이나 손상으로 인해 vertebral column의 segment가 심하게 손상되어 수술전에 rotational instability가 확인되는 경우도 아니며, 더구나 현재 임상적으로 횡고정장치의 효용성에 관하여 아직 논란이 계속되고 있는 단계이고 골다공증 검사결과 BMD -2.7로 70%라 하나 동 환자의 연령 및 X-ray film, 수술기록지를 참조할 때 척추경 나사고정만으로도 충분한 안정성을 얻을 수 있을 것으로 판단되어 제3-5 요추간 후방감압술에 사용된 횡고정장치에 해당하는 의료급여비를 심사조정한 것으로서 청구인의 청구는 이유없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법·부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 골다공증치료제의 요양급여기준(보건복지부고시 제2001-73호, 2001. 12. 31) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 수술기록지, 경과기록지, 이의신청에 대한 결정의 통지, 의료보호비용심사결과통보서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 입퇴원기록지에 의하면, 청구외 김○○은 2002. 3. 3. 청구인 병원에 입원하여 2002. 3. 20. 퇴원하였고, 주진단명은 "stenosis & instability L3-5"이고, 주요경과기록으로는 2002. 3. 6. 제3-5 요추간 후방감압술 및 척추경 나사고정, 후 외측 골이식 유합술 및 ROD(나사)간 횡고정장치(DTT) 고정술 등을 시행한 것으로 되어 있다. (나) 위 김○○에 대한 수술기록지에 의하면, 위 김○○은 62세된 여자 환자로서 진단명은 "Spinal stenosis L3-5, spondylolisthesis L3-5"이고, 수술명은 "Decompression, PLF & instrumentation L3-5(c DTT, 횡고정장치), PLIF(후방고정술) L4-5"이며, 병력 및 수술경과는 아래와 같다. ① 병력 : 3개월 전부터 심해지는 LBP(요통)와 우측 다리통증으로 입원하였고, 이학적 검사상 L4-5 사이에 step off가 있었으며, 그 부위에 중등도의 압통이 있었음. 양측 하지 감각은 정상이나 우측 제1 무지 신전력이 G4(4등급)로 측정됨. 항문주위 감각 및 tone은 유지됨. …. ② 수술경과 : … rod 2개를 bender로 적절하게 휘어서 pedicle screws(나사못)에 연결하여 단단히 고정하고 L4-5 rod 사이에 DTT를 설치한 뒤, L4-5 level을 compression을 시행함. …. (다) 피청구인은 2002. 6. 7. 위 김○○에 대한 횡고정장치고정술에 대한 급여비용 412,416원을 감액조정하였고, 청구인의 이 건 처분에 대한 이의신청에 대하여 피청구인은 2002. 9. 19. 동 건은 기 심사시 조정된 사항으로서 재검토결과 이의를 인정할 수 없고, 횡고정장치는 골절 또는 종양 등과 같은 전주의 심한 손상이나 골다공증이 동반된 전위증에 인정하므로 동 건에 대하여는 인정할 수 없다고 회신하였다. (라) 청구인 소속 ○○심사평가위원회에서는 1998. 10. 28. 기기ㆍ기구사용 척추정복고정술시 횡고정장치 인정기준에 대하여, 척추정복고정술시 사용되는 횡고정장치는 통상적으로 long fusion(3 level 이상)을 시행하는 경우 인정함을 원칙으로 하되, 상처로 인하여 vertebral column의 segment가 심하게 손상되어 수술전에 rotational instability가 확인되는 경우, 수술중 해부학적 구조가 심하게 손상되어 척추불안정성이 발생된 경우 또는 Osteoporosis(골다공증)가 심하여 loosening의 우려가 있다고 판단되는 경우에 한해서는 1-2 level이라도 횡고정의 필요성이 있으므로 인정토록 하고, 위 사항 외에는 사례별로 심사하도록 한다고 결정을 하였다. (마) 보건복지부고시(제2001-73호, 2001. 12. 31)인 골다공증치료제의 요양급여기준에 의하면, 원발성 골다공증에 대하여 칼시토닌(살카토닌, 엘카토닌) 등의 약제는 골밀도검사에서 같은 성, 젊은 연령의 정상치보다 3표준편차(30%, QCT의 경우 110mg/㎠) 이상 감소된 경우에만 보험급여한다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있다. 그런데 청구외 김○○이 제3-5 요추간 후방감압술 및 척추경 나사고정, 나사간 횡고정장치(DTT) 고정술 등을 시행받았으나, 수술기록지 등에 의할 때, 위 김○○이 척추의 segment가 심하게 손상되어 수술전에 불안정성이 확인되었거나, 수술중 해부학적 구조가 심하게 손상되어 척추불안정성이 발생된 경우에 해당되었다는 기록이 확인되지 아니하는 점, 골밀도검사결과 BMD가 -2.7의 골다공증 소견을 보였다고 하나 동 환자의 연령 및 X-ray film, 수술기록지를 참조할 때 척추경 나사고정만으로도 충분한 안정성을 얻을 수 있을 것으로 피청구인이 판단하였고, 골다공증치료제의 요양급여기준(보건복지부고시 제2001-73호, 2001. 12. 31)에 의할 때 위 수치가 칼시토닌 등 골다공증 치료제의 인정기준이 되는 심각한 골다공증을 나타내는 수치(3표준편차) 보다는 낮게 나타나고 있는 점 등을 고려하면 위 김○○에 대하여 시행한 횡고정장치 고정술이 의료급여의 인정기준에 해당한다고 보기 어렵다고 보아 이에 해당하는 비용 412,416원을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.